《单采血浆执业延续申请书.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《单采血浆执业延续申请书.doc（7页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、单采血浆执业延续申请书 申请单位名称： （盖章）法人或负责人： （签字）申请日期: 年 月 日许可证号: 皖卫血浆站字 第 号安徽省卫生厅制填写说明1、 此表用于单采血浆许可证的延续申请。2、 表（四）中当地卫生主管部门初审意见由所在地卫生行政部门填写，表（一）、（二）、(三)和表(四)其余内容由申请单位填写，表（五）由许可审查办理部门填写。封面由申请单位填写并盖章。3、 卫生机构（组织）分类与代码：按照中华人民共和国卫生行业标准（WS218-2002）的有关规定填写。4、 表（三）在所提交的文件、证件名称前的内用“”方式填写。其他文件、证件应在其他栏内填写所提供的文件和证件名称。（一）浆站基
2、本情况单采血浆站名称：开业日期：卫生机构（组织）分类与代码设置血液制品生产单位名称：设置血液制品生产单位所有制形式：1、全民 2、集体 3、其他 执业地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名：主要负责人姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：职务：职务：职称：职称：最高学历：最高学历：占地面积： 平方米 建筑面积： 平方米建筑面积中业务用房面积： 平方米资金总计： 万元固定资产： 万元流动资金： 万元（二）科室设置、人员及科室负责人情况科室设置及人员配备设置的主要科室名称职工人数卫生技术人员数行政后勤人员数高级职称人员数中级职称人员数初级职称人员数无职称人员数合计主要业务科室责人姓名科室学历职
3、称（三）提交文件、材料申请延续执业登记提交的文件、证件：1、单采血浆许可证复印件；2、单采血浆站企业法人登记证书、机构代码证书复印件、工商登记执照或者工商企业名称核准批件；3、法定代表人或负责人任命文件、履历表、专业技术学历、职称、职务证书、身份证复印件；4、法定代表人履历表（附表1）5、浆站工作人员花名册（附件2）；6、浆站主要设备清单（附件3）；7、资产评估报告、上一年度财务报表； 8、单采血浆站质量管理规范技术审查合格证明文件；9、规章制度和质量管理体系文件10、其它（请详细注明）。（四）申请登记事项和当地卫生主管部门初审意见单采血浆站名称法定代表人主要负责人设置血液制品生产单位名称执业地址业务项目采浆区域所在县（市）卫生主管部门审核意见： 年 月 日（章）所在市卫生主管部门审核意见：年 月 日（章）