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1、附件一：企业安全生产标准化评审申请申请企业： 徐州XXXXX有限公司 申请行业： 白酒生产 专业： 申请性质： 初次评审 等级： 三级 申请日期： 2012 年 10 月 15 日 国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地 址企业性质有限公司安全管理机构安环部员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有 没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱本次申请 初次评审 延期一级 二级 三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：一级 二级 三级 无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果
2、企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门 职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1企业概况：徐州XXXXXX有限公司于 年 月 日成立，企业性质 ，注册地址 ，注册资本 。主营业务所属行业：经营范围：企业规模：(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)发展过程：组织机构：主营业务产业概况：企业规模(产量和业务收入)：在行业中所处地位：安全生产工作特点：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 无3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 我公
3、司严格遵守国家安全生产的有关法律、法规和标准。为全面提升我公司的安全生产水平，加强对安全生产基础工作的监督管理，促进自我约束，建立持续改进的安全生产长效机制，我公司专门成立了以总经理为组长的“创建安全生产标准化活动领导组”，专门负责标准化活动的落实、检查及评价工作。领导小组认真学习了国家关于安全生产的法律、法规和规章及白酒生产企业安全生产标准化评定标准等文件汇编，深刻理解和掌握了标准化建设工作的内容和要求，认真扎实地对公司的安全生产基础管理工作、设备设施的安全状况、作业环境与职业健康等工作按照标准进行了全面详细的整治和自评，安全工作水平有个较大的提升。 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 无三
4、、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是 否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)工商营业执照复印件安全生产标准化管理制度清单安全生产组织机构及安全管理人员名录工厂平面布置图重大危险源资料自评报告自评扣分项目汇总表评审需要的其他材料3.企业自评评分：73.74.企业自评结论： 我公司现已符合申请安全生产标准化三级企业的要求。法定代表人(签名)： （申请企业盖章）年 月 日5.上级主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)： （安全监管部门
5、盖章）年 月 日申请材料填报说明1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。2. “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3. “申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。4. “企业性质”按照营业执照登记的内容填写。5. “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。6. “企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 7. “重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。8. 没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。