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1、煤 矿 企 业安 全 生 产 许 可 证 直接 延 期 自 查 报 告 书企业名称 矿井名称 主要负责人 联系电话 填写日期 湖南煤矿安全监察局制样填 表 说 明1、申请单位在安全生产许可证有效期内符合煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十二条规定，在届满前3个月，可填写安全生产许可证直接延期自查报告书。 2、在申请安全生产许可证直接延期时，未发现特别规定的十五种重大安全生产隐患和行为，矿井按规定装备瓦斯抽放系统和安全监控系统，未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。 3、积极配合安全监察机构的工作，未违反煤矿安全监察机构的安全监察指令，接受煤矿安全监察机构依法作出的行政处罚
2、。符合以上3个条件的，才可以填写延期自查报告书。应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。企业情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号矿井情况名称主要负责人姓名地址邮政编码原安全生产许可证编号经济类型企业性质生产能力（万吨/年）瓦斯等级开采煤层开采标高序号条 件结论（合格或不合格）主要负责人签字1煤矿是否在安全生产许可证期限内发生事故，防范措施的落实情况2煤矿企业建立、健全主要负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制。煤矿企业制定安全目标管理制度、安全奖惩制度、安全技术审批制度、事故隐患排查制度、安全检查制度、安全办公会议制度、井工煤矿入井检身制度与出
3、入井人员清点制度等安全生产规章制度；制定各工种操作规程。3煤矿企业的安全投入符合安全生产要求，按照有关规定提取安全技术措施专项经费4煤矿企业设置了安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员5煤矿企业主要负责人和安全生产管理人员的安全生产管知识和管理能力经考核合格6煤矿企业依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费7煤矿企业制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案8煤矿企业制定事故应急救预案，按照规定设立矿山救护队，配备救护装备，不具备单独设立矿山救护队条件的，与邻近的专业矿山救护队签定救护协议9煤矿企业制定特种作业人员培训计划、从业人员培训计划、职业危害防治计划10特种作业人员经有关业务部
4、门考核合格，取得特种操作资格证书；从业人员依法进行了安全生产教育培训，并经考试合格11制定职业危害防治措施、综合防尘措施，建立粉尘检测制度，为从业人员配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品12制定符合实际的矿井灾害预防和处理计划13矿井至少有两个独立行人并直达地面的安全出口，安全出口之间的距离不得小于30米；井下每一水平、每一个采区至少有两个便于行人的安全出口，并与直达地面的安全出口相连接；采煤工作面有两个畅通的安全出口，一个通到回风巷，另一个通到进风巷14在用巷道净断面必须满足行人、运输、通风和设置安全生产设施的需要，其中：矿井主要运输巷、主要风巷的净高自轨面起不得低于2米，采区上、下山
5、和平巷的净高不得低于1.8米,回采工作面出口20米内巷道的净高不得低于1.6米15每年由具有规定资质单位进行瓦斯签定,有各煤层的自燃倾向性和煤尘爆炸性签定结果16矿井具备完整的独立通风系统,矿井、采区和采掘工作面的供风能力满足安全生产要求，矿井使用安装在地面的矿用主要通风机进行通风，并有同等能力的备用主要通风机，生产水平和采区实行分区通风，掘进工作面使用专用局部通风机进行通风，矿井有反风设施17高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井按规定装备瓦斯抽放系统和安全监控系统，低瓦斯矿井装备瓦斯断电仪、风电瓦斯闭锁装置、安全监控系统，开采煤与瓦斯突出危险煤层的有预测报、防治措施、效果检验和安全防护的综合防突措施，实
6、行瓦斯检查制度和矿长、技术负责人瓦斯日报签字制度，配备足够的专职瓦斯检查员和瓦斯检测仪器，瓦斯检测仪器定期校验并由有资质的检查测机构鉴定18有防尘供水系统，地面和井下有排水系统，开采容易自燃和自燃煤层的矿井有防灭火系统，采取综合预防煤层自燃发火的措施，井上下配备必要的消防器材，有水患威胁的矿井有探放水设备19矿井有双回路电源线路供电，严禁由中性点直接接地的变压器或发电机向井下直接供电，年产6万吨以下的矿井采用单回路供电时有备用电源且其容量满足通风、排水和提升的要求，井下电气设备的选型符合防爆要求，有接地、过流、漏电保护装置，高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井掘进工作面的局部通风机采用专用变压器、专用电缆
7、、专用开关，实现风电、瓦斯电闭锁20矿井提升使用矿用提升绞车、且保险装置和深度指示器装设齐全；立井升降人员使用罐笼或乘人间的箕斗，并装设防坠装置，斜井机械升降人员使用专用人车或架空乘人员装置，专用人车装设防跑车装置，使用检测合格的钢丝绳，带式输送机使用矿用阻燃胶带，设置安全保护装置21有通达矿内外、井上下和重要场所、主要作业地点的通信系统22按矿井瓦斯等级选相应的煤矿许用炸药和雷管，爆破工作专职爆破工担任23使用安全标志管理目录内的矿用产品应有安全标志24矿井配备足够数量的自救器25 依法进行了安全评价26有反映实际情况的图纸：矿井地质和水文地质图，井上下对照，巷道布置图，采掘工程平面图，通风系统图，井下运输系统图，安全监控装备布置图，排水、防尘、防火注浆、压风、充填、抽放瓦斯等管路系统图，井下通信系统图，井上、下配电系统图和井下电气设备布置图，井下避灾路线图，采掘工作面有符合实际情况的作业规程审查结论 年 月 日