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1、CRRTCRRT治疗中的抗凝技术治疗中的抗凝技术首都医科大学附属北京友谊医院 CRRT治疗常用方法：AccessAccessAccessAccessReturnReturnReturnReturnEffluentEffluentEffluentEffluentReplacementReplacementReplacementReplacement(pre or post(pre or post(pre or post(pre or post dilution)dilution)dilution)dilution)AccessAccessAccessAccessReturnReturnRetur
2、nReturnEffluentEffluentEffluentEffluentAccessAccessAccessAccessReturnReturnReturnReturnEffluentEffluentEffluentEffluentDialysateDialysateDialysateDialysateReplacementReplacementReplacementReplacement(pre or(pre or(pre or(pre orpost dilutionpost dilutionpost dilutionpost dilution)I I AccessAccessAcce
3、ssAccessReturnReturnReturnReturnEffluentEffluentEffluentEffluentDialysateDialysateDialysateDialysateSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCRRT抗凝要求与标准:尽尽量量减减轻轻血血滤滤器器和和血血路路对对凝凝血血系系统统的的激激活效应活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率最低的出血风险和发生率;理想抗凝剂应具备的基本特点理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很
4、小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;危险度危险度出血倾向出血倾向极高危极高危活动性出血者活动性出血者高危高危活动性出血停止时间活动性出血停止时间3天；或天；或手术、创伤后时间手术、创伤后时间3天者天者中危中危活动性出血停止时间活动性出血停止时间37天；手天；手术、创伤后时间术、创伤后时间7天；或天；或手术、创伤后时间手术、创伤后时间7天者天者 出血倾向危险度分级抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CR
5、RT最常用的方法：常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。肝素的抗凝标准：n治疗初始：首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入：n监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒;n如果PTT 45秒；每小时减少肝素用量100单位；n如果PTT45秒；增加肝素100u/h;肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III（ATIII）结合，进而结合凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa结合而灭活肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂活化
6、凝血时间(ACT):简单常用试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差透析过程中静脉压、透析器与血路血块全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点：易出血，易致血小板减少局部肝素化法:于 动 脉 端 输 注 肝 素，速 度 为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。局部肝素化法:鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.6-2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用强，具有较强的
7、抗血栓作用；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；首次负荷量1520U/kg，维持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml；鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者；主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；血滤器以生物相容性高者为宜；治治疗疗前前用用5000U5000UL L的的肝肝素素生生理理盐盐水水预预充充体体外外血血路路与与滤滤器器10101515分分钟钟，然然后后应应用用无无肝肝素素生生理理盐盐水冲洗；水冲洗；无肝素抗凝法:血流量：血流量：200200300ml/min300ml/min为宜；为宜；
8、冲洗间期：冲洗间期：30603060分钟；分钟；冲洗量：冲洗量：100100200ml200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；冲洗同时，关闭血路；无肝素抗凝法:置换液：以前稀释法为宜；置换液：以前稀释法为宜；输血：输血：CRRTCRRT治疗过程中，血路内尽管避治疗过程中，血路内尽管避免输血，以免凝血；免输血，以免凝血；前列腺素抗凝法:药理：抑制血小板粘附与聚集功能；药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2 2分钟左分钟左右，较肝素更安全；右，较肝素更安全；缺点：缺点：停药24小时后抗血小板活性仍然存 在，无相应的
9、拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。THANK YOUSUCCESS2023/2/1519可编辑前列腺素抗凝法:方法：初始量为5ng/（kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：1020ng/(kg.min)局部枸椽酸盐抗凝法:要要求求：需需要要强强大大弥弥散散清清除除能能力力的的滤滤器器以以清清除除体体内内的的枸枸椽椽酸酸盐盐，否否则则易易出出现现代代谢谢副副作用；作用；方方法法：动动脉脉端端输输入入（滤滤器器内内浓浓度度约约在在2 25mmol/L5mmol/L），静静脉脉
10、端端输输入入氯氯化化钙钙进进行行中中和；和；透透析析液液要要求求：低低钠钠（117mmol/L)117mmol/L)、低低硷硷基基、无钙（含钙时不补钙）；无钙（含钙时不补钙）；局部枸椽酸盐抗凝法:优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；缺缺点点：代代谢谢性性硷硷中中毒毒可可高高达达2626，需需要要监监测测血血清游离钙与血气；清游离钙与血气；适应模式：适应模式：CAVHDCAVHD、AVVHDAVVHD、CAVHDFCAVHDF、CVVHDFCVVHDF；直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用：n重组水蛭素(r-hirudin)、n阿曲加班(argatr
11、oban)n比伐卢定(bivalirudin)综合目前的研究结果：水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规血透或CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。滤器的功能失常的早期判断：滤器的功能失常的早期判断：滤器的开放可以通过测定每小时滤过率来进行评估；监测跨膜压力变化；血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血（13.6%）;滤器有效率下降（23.5%);更换血管通路（20.8%)；选择性更换（8.5%)；死亡而停止治疗（18）；其它，如患者转出（15.4%)；更换滤器的原因可能是：更换滤器的原因可能是：血滤器凝血（或管路凝血）的判定：血滤器凝血（或管路凝血）的判定：血
12、压正常，超滤率减少：计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；体外循环部分的血液颜色变暗；静脉回路的血液变冷；体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。监测跨膜压力变化；决定理想抗凝模式的因素插管内径的大小在CAVH中重要，而插管的长度影响较小；CVVH与CVVHD利用血泵进行驱动时，血流量大，抗凝方法基本与常规血透没有明显区别。通路：膜因素：nRonco等发现增加中空纤维内径（200至250m），血流量增加39，超滤率相似，凝血现象减少；n膜的生物相容性很可能与抗凝有关，因此开发结合肝素的生物膜应具有前途；nKaplan提出的前稀释法可以有效地延长滤器开放时间；患者因素：n
13、血流动力学不稳定；n常需要进行外科治疗从而增加出血的风险，n低平均动脉压又会增加凝血风险，n抗凝时尽量降低出血风险。如何选择抗凝药物：如何选择抗凝药物：n普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。n低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。n枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。n无肝素：高度危险或外科手术后24小时以内的患者。n水蛭素：肝素诱发血小板减少症的患者。肝竭的患者的抗凝：n肝衰竭患者体内存在AT-缺陷；n肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症(HIT),n无抗凝剂CRRT的方案,1肝素预冲;2提高血流量;3使用生物相容性好的透析器;避免透析过程中输血和脂肪乳剂等。注
14、意：n肺功能异常者不宜选择枸橼酸钠作为CRRT的抗凝药物。药物优点不足效果监测肝素抗凝效果好出血，血小板减少症良好PTT/ACT低分子肝素抗凝血效果好出血、血小板减少轻良好抗Xa活性体外肝素化出血、血小板减少轻尚好PTT/ACT无抗凝剂无出血等滤器凝血多前列环素高血压者出血少血栓弹力图枸椽酸出血最少，代谢失调，需特殊液体最好PTT/ACT与钙离子 抗凝方法的比较：抗凝方法的比较：无肝素CRRT治疗：nSmith对25名患者进行了为期1年的无肝素治疗观察，68患者的血小板计数低于8万，或凝血酶原时间（PT）大于18秒。进行缓慢持续超滤时滤器的开放平均时间为17.6h，n Bellomo等进行的随机对照性研究发现，存在凝血病理与出血倾向，无肝素与低剂量肝素（500Uh）的滤器寿命没有区别；Thanks！THANK YOUSUCCESS2023/2/1536可编辑