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1、眩晕-我的认识河南浚县人民医院神经内科二病区 姜备海眩晕定义眩晕定义定义：是一种自身或外界物体的运动性幻觉，是对自身平衡觉和空间位象觉的自我体会错误眩晕定义释疑眩晕定义释疑眩晕眩晕；指没有自身运动时所感受到的自身运动感觉或是在正常头部运动时感到的扭曲的自身运动感觉头晕头晕；指控空间定向能力受训或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉。不用于描述晕厥前、头昏头昏（脑子不清）也不用于描述患者的无力、不舒服、疲劳或不适（虚弱及头晕眼花）头昏头昏 常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致
2、常见眩晕原因良性发作性位置性眩晕梅尼埃病前庭性偏头痛慢性主观性头晕（抑郁、焦虑、失眠）前庭神经元炎前庭阵发症后循环缺血其他良性发作性位置性眩晕定义良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positionalvertigo，BPPV)：由椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管所致。8590的异位耳石发生于后半规管，515见于水平半规管。临床上绝大多数BPPV属于管结石型”，其特点为：(1)发作性眩晕出现于头位变动过程中；(2)Dix-Hallpike或Roll test等检查可同时诱发眩晕和眼震，头位变动与眩晕发作及眼震之间存在520 秒的潜伏期，诱发的眩晕和眼震一般持续在
3、1 min之内、表现为“由弱渐强再逐渐弱”；患者由卧位坐起时，常出现“反向眼震”。良性发作性位置性眩晕诊断标准诊断依据：(1)眩晕发作与头位变化相关。眩晕一般持续在1 min之内，无耳蜗受损症状。(2)没有神经系统阳性体征。DixHallpike等检查时，诱发眩晕与向地性眼震。良性发作性位置性眩晕梅尼埃病诊断依据1.反复发作的旋转性眩晕,持续20 分钟至数小时常伴平衡障碍、恶心,重时呕吐无意识丧失。可见水平或水平旋转型眼震。至少发作两次以上才可作为诊断依据。2.至少1 次纯音测听力感音神经性聋下降,听力波动,随着病情进展,听力损失逐渐加重，可出现重振现象。3.间歇性或持续性耳鸣,眩晕发生前后多
4、有变化4耳胀满感5.排除其他疾病引如位置性眩晕、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋伴眩晕、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等引起的眩晕。1 9 9 6 年10 月在上海召开的全国梅尼埃病和突发性聋诊断标准及疗效评定标准(试行)梅尼埃病特点发作性眩晕眩晕持续时间20 分钟至数小时24小时小时波动性耳鸣波动型耳聋-永久性耳聋耳胀满感梅尼埃病诊断明确的梅尼埃病明确的梅尼埃病2次眩晕发作至少一次听力学改变耳鸣和或耳闷胀感除外其他疾病可疑梅尼埃病可疑梅尼埃病1次明确的眩晕发作至少1次的听力学改变耳鸣和或耳闷胀感除外其他疾病可能的梅尼埃病可能的梅尼埃病有典型的眩晕发作无听力训是或有感音神经性聋（无论
5、是波动性还是周期性）有平很障碍除外其他疾病 可能意味也可能不是可能意味也可能不是前庭性偏头痛的诊断标准肯定的肯定的MV 诊断依据诊断依据:1.中度以上的发作性眩晕;2.按照国际头痛协会头痛分类委员会的关于偏头痛的诊断标准;3.至少2 次眩晕发作有下列之一的偏头痛症状:偏头痛性头痛、畏光、畏声、视觉或其他方面的先兆;4.排除其他病因。可能的可能的MV 诊断依据诊断依据:1.至少l 次中度以上的发作性前庭症状;2.至少满足下列条件之一:按照国际头痛协会头痛分类委员会关于偏头痛诊断标准符合偏头痛;3.眩晕发作时出现偏头痛;4.偏头痛加重的因素可以加重眩晕:特定的食物、睡眠差、激素改变;5.抗偏头痛治
6、疗有效并除外其他疾病。BPPV？VM？女,4 9 岁.发作性眩晕3 年,体位改变时明显,并有平衡障碍。每次发作眩晕持续时间数分钟,2 周后发作性眩晕停止。检查:就诊时无自发性眼震。Di x 一H al p ike(一),水平面翻转检查可见向左的位置性眼震和出现眩晕感,向右侧未见眼震。患者有多年的偏头痛病史,运动病,并有家族史。纯音测听正常,摇头眼震可见垂直性眼震,前庭双温试验正常。眼动检查正常,头颅MRI 正常。此例患者表现为阵发性位置性眩晕,摇头眼震为倒错性眼震,提示中枢异常。诊断诊断:可能的前庭性偏头疼可能的前庭性偏头疼。按照抗偏头痛治疗有效,该例以中枢性眩晕为主。VM？男,31 岁。发作
7、性眩晕3 年,头昏沉后出现眩晕,一般不与头痛同时出现,眩晕持续1 一2 h无耳鸣与听力下降。平素常有右侧头痛,头痛时伴有恶心。患者有声、光敏感的现象。饮酒、休息差时易诱发。血压正常。患者曾在炮兵服役。检查:纯音测听高频下降较低频明显。颞骨CT 正常。患者无晕车,其母亲、妹妹晕车并有偏头痛。诊断诊断:前庭性偏头痛,按照抗偏头痛治疗有效。该例以外周性眩晕为主慢性主观性头晕（精神疾患）表现主要为自身不稳感，有时甚至是担心平衡障碍的恐怖感，患者通常伴有头脑不清晰感；出现入睡困难、易激惹等焦虑症状，易早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状口71，可伴有多汗、畏寒等表现。需要排除器
8、质性病变时，适当的针对性辅助检查是必要的。抑郁症焦虑症双向情感障碍惊恐发作失眠过度换气前庭神经炎前庭神经炎：也称为前庭神经元炎是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。剧烈的外界旋转感常持续24 h以上，有时可达数天；伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。诊断依据：(1)眩晕发作常持续24 h以上，部分患者病前有病毒感染史。(2)没有耳蜗症状；除外脑卒中及脑外伤。(3)检查显示一侧前庭功能减退。前庭神经炎诊断标准突然发作并持续存在的眩晕水平-旋转型眼震甩头试验阳性受累侧水平半规管功能减退或消失不伴听力下降及中枢定位体征中枢影像学结果阴性单侧前庭
9、功能减退单侧前庭功能减退；自发性眼震凝视型眼震甩头试验阳性上感病史并非必要条件上感病史并非必要条件！VCI？前庭神经炎男性42岁，突发的眩晕恶心呕吐8小时入院，无复视耳鸣听力下降，既往高血压病史。1周前上感病史。体检神情，颅神经（-），四肢肌力5级，病理征阴性，甩头试验阳性。脑CT阴性前庭阵发症发作特点；短暂（数秒-数分）反复刻板常安静时发作，也可由某些动作诱发；常伴耳鸣、听力下降等症状，常有高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化基础前庭阵发症首发症状眩晕耳鸣听力下降面积痉挛前庭阵发症发生机理类似三叉神经疼、面积痉挛神经血管变形成异位突触外部传入增多致中枢过敏血管卡压血管迂曲前庭阵发症诊断标准持续数秒
10、-数分的短暂头晕发作发作期间出现步态和姿势不稳常于静息时出现发作或可由过度换气头位改变所诱发无中枢性眼球运动障碍疾病抗癫痫治疗有效补充标准补充标准发作中或永久性听力下降或单侧耳鸣发作时前庭/耳蜗功能下降前庭阵发症鉴别诊断梅尼埃病前庭性偏头痛后循环缺血后循环缺血致命的疾病！致命的疾病！血管危险因素的评估最可能的医疗纠纷制造者！最可能的医疗纠纷制造者！孤立性眩晕-不可忽视的病因孤立性眩晕孤立性眩晕；单纯的头晕眩晕症状，可伴眼震、不稳恶心、呕吐，无其他耳科症状或神经科局灶性症状体征持续时间短者多为反复发作性（BPPV、TIA）持续时间长（24小时）且严重者，又称急性前庭综合症。急性周围性前庭障碍；非
11、特异性、所有急性前庭病变表现的总称孤立性眩晕-不可忽视的病因卒中-后循环缺血BPPV前听神经炎系统性病因心血管内分泌代谢贫血肝肾疾病颈性眩晕是个伪命题吗是个伪命题吗？中枢周围性眩晕鉴别简表头晕鉴别诊断感染和炎症外伤先天性/遗传性内耳畸形大脑/桥脑角肿瘤医源性退行性疾病代谢或激素性免疫系统疾病心血管疾病心理生理性头晕运动病特发性疾病头晕鉴别诊断-感染和炎症前庭神经元炎急性中耳炎/慢性中耳炎迷路炎晚期梅毒头晕鉴别诊断-外伤良性阵发性位置性眩晕外淋巴漏外伤后内淋巴积水头晕鉴别诊断-大脑/桥脑角肿瘤听神经瘤大脑病灶头晕鉴别诊断-医源性改服新药药物剂量改变耳科手术耳毒性头晕鉴别诊断-退行性疾病老年性头晕
12、大脑萎缩头晕鉴别诊断-代谢或激素性低血糖甲低糖尿病前庭性偏头痛头晕鉴别诊断-免疫系统疾病多发性硬化自身免疫性内耳疾病头晕鉴别诊断-心理生理性头晕过度通气惊恐性障碍/焦虑发作/抑郁症头晕鉴别诊断-心血管疾病心律失常大脑栓塞后循环缺血直立性低血压眩晕鉴别诊断是否是头晕？是否是头晕？是否为眩晕？是否为眩晕？定位定位中枢？周围？中枢？周围？在确定是眩晕症状后，要进一步询问眩晕的严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素等病史；要注意了解伴随的恶心、呕吐等自主神经系统症状，特别注意有无神经系统或耳蜗的症状。如果伴其他神经系统症状表现，且排除了常见的前庭周围性病因后，应考虑为前前庭中枢性病变。庭中枢性病
13、变。如果没有神经系统症状表现，却伴耳鸣、耳聋等症状，则应首先考虑为前庭周围性病变前庭周围性病变。对非眩晕的头晕，除需了解神经系统及耳科症状外，更应注意询问患者的系统疾病、服用药物及精神状态等情况。眩晕鉴别诊断(1)根据眩晕持续时间诊断：持续数秒者考虑为数秒者考虑为BPPV；持续数分数分-数小时者考虑为梅尼埃病数小时者考虑为梅尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕；持续数小时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变；持续数周到数月者考虑为精神心理性。持续数周到数月者考虑为精神心理性。(2)根据眩晕发作频度诊断：单次严重眩晕应考虑前庭神经元炎或血管病；反复发作性眩晕应考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有其他神经系统表现的反复发作眩晕应考虑为后循环缺血；反复发作件位置性眩晕应考虑BPPV。(3)根据伴随症状诊断：不同疾病会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、耳聋、面瘫、失衡、明混畏光和畏声或其他局灶性神经系统体征。(4)根据诱发凶素诊断：有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病。结语临床医师是经过训练的病因寻找者！临床医师是经过训练的病因寻找者！-柳叶刀杂志柳叶刀杂志