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1、中国幽门螺杆菌治疗中国幽门螺杆菌治疗共识解读共识解读2012井冈山会议井冈山会议主讲人：邵建国主讲人：邵建国教授教授关于幽门螺杆菌关于幽门螺杆菌幽门螺杆菌根除治疗适应证幽门螺杆菌根除治疗适应证幽门螺杆菌的检测方法幽门螺杆菌的检测方法幽门螺杆菌的根除治疗幽门螺杆菌的根除治疗尚在探索中的其他措施尚在探索中的其他措施关于幽门螺杆菌（关于幽门螺杆菌（Hp）发现：发现：2005年年10月月3日，诺贝尔生理学或医学日，诺贝尔生理学或医学奖获得者：奖获得者：澳大利亚科学家澳大利亚科学家巴里马歇尔和罗宾沃巴里马歇尔和罗宾沃伦伦关于幽门螺杆菌（关于幽门螺杆菌（Hp）螺旋形，微厌氧生长条件苛刻关于幽门螺杆菌（关于
2、幽门螺杆菌（Hp）v1999年海南共识 v2003年桐城共识v2007年庐山共识 v2012 井冈山会议：v 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告幽门螺杆菌根除治疗适应证幽门螺杆菌根除治疗适应证1消化性溃疡消化性溃疡最重要最重要促进溃疡愈合促进溃疡愈合降低溃疡复发率和并发症发生率降低溃疡复发率和并发症发生率幽门螺杆菌根除治疗适应证幽门螺杆菌根除治疗适应证2胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤80以上以上Hp阳性阳性根除根除Hp：Hp阳性早期胃阳性早期胃MALT淋巴瘤淋巴瘤的一线治疗的一线治疗（井冈山会议专家强烈推荐以上两种情况：根除（井冈山会议专家强烈推荐以上两种情况：根除Hp）幽门螺杆菌根除治疗适应证幽
3、门螺杆菌根除治疗适应证3.Hp阳性慢性胃炎伴阳性慢性胃炎伴消化不良消化不良症状症状长期缓解长期缓解优于其他任何治疗优于其他任何治疗幽门螺杆菌根除治疗适应证幽门螺杆菌根除治疗适应证v4慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂v消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止v并使部分萎缩得到逆转并使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转，但肠化生难以逆转幽门螺杆菌根除治疗适应证幽门螺杆菌根除治疗适应证v5、早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次、早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除全切除v6、需长期服用质子泵抑制剂者、需长期服用质子泵抑制剂者(PPI)胃炎类型发生改变
4、：胃炎类型发生改变：v胃窦为主胃炎胃窦为主胃炎胃体为主胃炎胃体为主胃炎v胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。胃癌的危险性显著升高。幽门螺杆菌根除治疗适应证幽门螺杆菌根除治疗适应证v7胃癌家族史胃癌家族史v胃癌胃癌Hp感染、环境因素、遗传因素感染、环境因素、遗传因素v胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高v根除根除Hp可以消除胃癌发病，从而提高预防可以消除胃癌发病，从而提高预防效果效果幽门螺杆菌根除治疗适应证幽门螺杆菌根除治疗适应证8.计划长期服用非甾体类抗炎药计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）（包括低剂量
5、阿司匹林）（包括低剂量阿司匹林）两个独立危险因素：两个独立危险因素：（1）Hp感染感染（2）服用）服用NSAID、包括阿司匹林、包括阿司匹林幽门螺杆菌根除治疗适应证幽门螺杆菌根除治疗适应证v9.Hp感染与不明原因的缺铁性感染与不明原因的缺铁性贫血贫血相关，相关，v根除根除Hp：v增加血红蛋白水平增加血红蛋白水平v升高特发性血小板减少性紫癜患者血小板计数升高特发性血小板减少性紫癜患者血小板计数幽门螺杆菌根除治疗适应证幽门螺杆菌根除治疗适应证v10.个人要求治疗个人要求治疗v年龄年龄45岁且无报警症状者，支持根除岁且无报警症状者，支持根除Hpv年龄年龄45岁或有报警症状者，需先行内镜岁或有报警症状
6、者，需先行内镜检查检查幽门螺杆菌的检测方法幽门螺杆菌的检测方法1.RUT（胃粘膜组织尿素酶试验）：（胃粘膜组织尿素酶试验）：检测结果受试剂检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。同时细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。同时取取2块组织进行检测（胃窦和胃体各块组织进行检测（胃窦和胃体各1块）。块）。幽门螺杆菌的检测方法幽门螺杆菌的检测方法v2组织学检测：组织学检测：v检测检测Hp的同时，可对胃粘膜病变进行诊断的同时，可对胃粘膜病变进行诊断v免疫组化染色特异性高免疫组化染色特异性高vHE染色可作病理诊断染色可作病理诊断幽门螺杆菌的检
7、测方法幽门螺杆菌的检测方法v3.细菌培养：细菌培养：v复杂、耗时复杂、耗时v培养检测特异性高培养检测特异性高v可进行药敏试验和细菌学研究可进行药敏试验和细菌学研究幽门螺杆菌的检测方法幽门螺杆菌的检测方法v4.UBT（尿素呼气试验）（尿素呼气试验）v检测准确性高，易于操作检测准确性高，易于操作v可反映全胃可反映全胃Hp感染状况感染状况vUBT检测值处于临界附近时，结果不可靠，可间检测值处于临界附近时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测隔一段时间后再次检测或用其他方法检测幽门螺杆菌的检测方法幽门螺杆菌的检测方法v5粪便抗原检测：粪便抗原检测：v有较好的敏感性和特异性有较好的敏感性
8、和特异性v可用于可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查治疗前诊断和治疗后复查v操作安全、简便操作安全、简便v国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美。幽门螺杆菌的检测方法幽门螺杆菌的检测方法v6血清抗体检测：血清抗体检测：只是应用于人群普查，不能反映是否只是应用于人群普查，不能反映是否现症感染和治疗后复查是否根除现症感染和治疗后复查是否根除幽门螺杆菌的检测方法幽门螺杆菌的检测方法v需要注意的问题：需要注意的问题：v避免药物对检测的影响避免药物对检测的影响v不同疾病状态对检测结果会产生影响不同疾病状态对检测结果会产生影响v胃粘膜肠化生组织中胃粘膜肠化生组织
9、中Hp检出率低，病理提示存在活动性炎检出率低，病理提示存在活动性炎症时高度提示有症时高度提示有Hp感染；活动性消化性溃疡患者排除感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAID，Hp感染的可能性感染的可能性95。v在上述情况下，如在上述情况下，如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性。检测阴性，要高度怀疑假阴性。幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗1流行病学和耐药率调查流行病学和耐药率调查调查表明，我国调查表明，我国Hp感染率总体上仍然很高，成人感感染率总体上仍然很高，成人感染率达到染率达到4060%2007年庐山共识推荐的标准三联疗法的根除率：年庐山共识推荐的标准三联疗法的根除率：（PPI克拉霉素阿莫西林）
10、及（克拉霉素阿莫西林）及（PPI克拉霉克拉霉索甲硝唑）根除率已低于或远低于索甲硝唑）根除率已低于或远低于80。幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗2国际上新推荐的根除方案国际上新推荐的根除方案:序贯疗法序贯疗法:（前（前5天天PPI+阿莫西林，后阿莫西林，后5天天PPI克拉毒索甲硝唑，共克拉毒索甲硝唑，共10d）伴同疗法：（同时服用伴同疗法：（同时服用PPI克拉霉素阿莫克拉霉素阿莫西林甲硝唑）西林甲硝唑）幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗3.在在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联方案经典的铋剂四联方案:铋剂铋剂PPI四环素甲硝唑四环
11、素甲硝唑在最新的国际共识中，一线方案在克拉毒素高耐药率地区在最新的国际共识中，一线方案在克拉毒素高耐药率地区,首先推荐钞剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同首先推荐钞剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法疗法幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗有研究显示：有研究显示：（刘展等，国际消化病杂志，2014，34（149-150）三联疗法组（埃索美拉唑三联疗法组（埃索美拉唑+阿莫西林阿莫西林+克拉霉素）克拉霉素）四联疗法四联疗法10d疗程组（铋剂疗程组（铋剂+埃索美拉唑埃索美拉唑+阿莫西林阿莫西林+克拉霉素）克拉霉素）四联疗法四联疗法14d疗程组（铋剂疗程组（铋剂+埃索美拉唑埃索美拉唑+阿
12、莫西林阿莫西林+克拉霉素）克拉霉素）例数P三联疗法2513（52.00）12（48.00）0.007a四联疗法合计6553（81.54）12（18.46）10d疗程组3024（80.00）6（20.00）1.000b14d疗程组3529（82.86）6（17.14）（注：a表示三联与四联疗法组总体比较，b表示四联10d与14d疗程组比较）Hp阴性（%）阳性（%）幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗v4.铋剂的安全性：铋剂的安全性：v铋剂安全性的荟萃分析表明铋剂安全性的荟萃分析表明:v在根除在根除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，粪便黑色（铋剂
13、颜色）有差异不良反应相比，粪便黑色（铋剂颜色）有差异v提出短期（提出短期（1一一2周）服用铋剂有相对高的安全性周）服用铋剂有相对高的安全性幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗v5.在根除在根除Hp治疗的治疗的6种抗菌药物中种抗菌药物中v阿莫西林、呋喃唑酮和四环素阿莫西林、呋喃唑酮和四环素耐药率低，治疗失耐药率低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）败后不容易产生耐药（可重复应用）v克拉霉索、甲硝唑和左氧氟沙星克拉霉索、甲硝唑和左氧氟沙星耐药率高耐药率高,治疗治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗v5.（一）根除方案
14、组成（一）根除方案组成v推荐铋剂推荐铋剂PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法种抗菌药物组成的四联疗法：4种组成方案：种组成方案：（1）阿莫西林克拉霉素；）阿莫西林克拉霉素；（2）阿莫西林左氧氟沙星；）阿莫西林左氧氟沙星；（3）阿莫西林呋喃唑酮；）阿莫西林呋喃唑酮；（4）四环素甲硝唑或呋喃唑酮。）四环素甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：（1）克拉霉素左氧氟沙星；）克拉霉素左氧氟沙星；（2）克拉霉素呋喃唑酮；）克拉霉素呋喃唑酮；（3）四环素甲硝唑或呋喃唑酮；）四环素甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素甲硝唑。）克拉霉素甲硝唑。青霉素过敏者初次治
15、疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率高初次治疗根除率幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗v（二）一线和二线疗法问题（二）一线和二线疗法问题v上述上述4种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线方案。二线方案。v具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的良反应等因素综合考虑，选择其中的1种方案作种方案作为初次治疗为初次治疗.v如初
16、次治疗失败，可在剩余的方案中再选择如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1种种方案进行补救治疗方案进行补救治疗。幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗v（三）根除治疗的疗程（三）根除治疗的疗程秘剂四联疗法延长疗程可提高疗效秘剂四联疗法延长疗程可提高疗效推荐的疗程为推荐的疗程为10d或或14d，放弃，放弃7d方案方案幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗v（四）两次治疗失败后的治疗（四）两次治疗失败后的治疗v需要评估根除治疗的风险需要评估根除治疗的风险-获益比获益比v胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或胃癌危险的胃
17、炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等），有胃癌家族史者，根除严重萎缩性胃炎等），有胃癌家族史者，根除Hp获益较大。获益较大。幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗需注意的问题：需注意的问题：1强调个体化治疗：强调个体化治疗：伴随疾病伴随疾病:影响药物代谢、排泄，增加不良反应影响药物代谢、排泄，增加不良反应年龄年龄:高龄患者增加药物不良反应发生率高龄患者增加药物不良反应发生率,降低获益降低获益率率幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗v2.补救治疗补救治疗:建议间隔建议间隔2一一3个月。个月。v3.需告知：需告知：v根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性根除方案潜在不良反应和服药依从性的
18、重要性4.PPI的重要作用的重要作用v埃索美拉唑、雷贝拉唑等，可提高根除率埃索美拉唑、雷贝拉唑等，可提高根除率尚在探索中的其他措施尚在探索中的其他措施1联合应用微生态制剂：联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除某些微生态制剂可以减轻或消除根除Hp治疗导致的肠道微生态失衡治疗导致的肠道微生态失衡，是否可提，是否可提高根除率有待进一步研究。高根除率有待进一步研究。尚在探索中的其他措施尚在探索中的其他措施v2中药：中药：v一此研究结果提示，某些中药有提高一此研究结果提示，某些中药有提高Hp根除率的根除率的作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚有待作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚有待更多研究验证。更多研究验证。尚在探索中的其他措施尚在探索中的其他措施v3胃粘膜保护剂：胃粘膜保护剂：v个别胃粘膜保护剂被证实有抗个别胃粘膜保护剂被证实有抗Hp作用，替作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效 谢谢！