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1、特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎解放军总医院附属第一医院（解放军总医院附属第一医院（304304医院）医院）特发性间质性肺炎的定义特发性间质性肺炎的定义 (2002(2002年年AST/ERSAST/ERS国际多学科共识国际多学科共识)特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(IIPs)(IIPs)是一组弥是一组弥漫性肺实质性疾病漫性肺实质性疾病(DPLDs)(DPLDs)和和/或间质性或间质性肺病肺病(ILDs)(ILDs)，由异质性非肿瘤性疾病组，由异质性非肿瘤性疾病组成。其特征为不同类型和程度的炎症和成。其特征为不同类型和程度的炎症和纤维化所构成的肺实质损伤纤维化所构成的肺实质损伤肺实质及肺间质
2、的定义肺实质及肺间质的定义肺实质肺实质指各级支气管及肺泡结构，肺泡主要指指各级支气管及肺泡结构，肺泡主要指肺泡腔及肺泡上皮细胞肺泡腔及肺泡上皮细胞肺间质肺间质肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜之间的潜在间隙，充填着弹力纤维、胶之间的潜在间隙，充填着弹力纤维、胶原纤维、基质和少量细胞，肺的重要支原纤维、基质和少量细胞，肺的重要支撑组织撑组织 特发性间质性肺炎主要损伤部位为特发性间质性肺炎主要损伤部位为肺间肺间质质，但也累及，但也累及肺泡腔、肺泡上皮、外周气道、肺泡腔、肺泡上皮、外周气道、小血管及其内皮细胞小血管及其内皮细胞弥漫性肺实质性疾病弥漫性肺实质性疾病弥漫
3、性肺实质性疾病弥漫性肺实质性疾病(DPLDs)(DPLDs)(DPLDs)(DPLDs)的分类的分类的分类的分类DPLDs已知病因，已知病因，如药物性或如药物性或胶元血管病胶元血管病的肺表现的肺表现特发性间特发性间质性肺炎质性肺炎肉芽肿性肉芽肿性DPLDsDPLDsDPLDsDPLDs，如结节病，如结节病，如结节病，如结节病其他其他DPLDs，如，如淋巴管肌瘤病，淋巴管肌瘤病，郎格罕组织细胞郎格罕组织细胞增生症增生症特发性肺纤维特发性肺纤维化化(IPF)IPF以外的特发性以外的特发性肺纤维化肺纤维化DIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP特发性间质性肺炎的病理和临床分类特发性间质性肺炎的病
4、理和临床分类病理组织学类型病理组织学类型临床临床-X-X线线-病理诊断病理诊断寻常性间质性肺炎（寻常性间质性肺炎（UIPUIP）特发性肺纤维化特发性肺纤维化/隐源性致纤维化性肺泡炎隐源性致纤维化性肺泡炎（IPF/CFAIPF/CFA）非非 特特 异异 性性 间间 质质 性性 肺肺 炎炎（NSIPNSIP）非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIPNSIP）机化性肺炎（机化性肺炎（OPOP）隐源性机化性肺炎（隐源性机化性肺炎（COPCOP）弥漫性肺泡损伤（弥漫性肺泡损伤（DADDAD）急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIPAIP）呼吸细支气管炎（呼吸细支气管炎（RBRB）呼吸细支气管炎呼吸
5、细支气管炎-间质性肺病（间质性肺病（RB-ILDRB-ILD）脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（DIP）脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（DIP）淋巴性间质性肺炎（淋巴性间质性肺炎（LIP）淋巴性间质性肺炎（淋巴性间质性肺炎（LIP）特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPF/CFA)(IPF/CFA)临床表现临床表现v多于多于5050岁后发病，男岁后发病，男 女女v慢性进行性呼吸困难慢性进行性呼吸困难v干咳，少痰，止咳药效果不佳干咳，少痰，止咳药效果不佳v两肺底吸气末高调两肺底吸气末高调VelcroVelcro罗音，晚期全肺可闻罗音，晚期全肺可闻v杵状指杵状指(25%(25%50%)50%)v
6、晚期并发呼衰、肺心病和右心衰竭晚期并发呼衰、肺心病和右心衰竭v限限制制性性通通气气障障碍碍、弥弥散散降降低低，低低氧氧血血症症；BALF BALF Neu Neu 增高，增高，EosEos轻度增高，缺少轻度增高，缺少LymLym正常正常BALFBALF的细胞构成比的细胞构成比 non-smoker smokerMacrophage(%)78-98 89-100Lymphocyte(%)1-20 0-9Neutrophils(%)0-1.5 0-1.4Eosinophils(%)0-0.6 0-0.7CD4/CD8 1.0-3.8 0.0-2.6IPFIPF影像学所见影像学所见CXRCXR：两肺
7、外周弥漫性网状斑片状或结节状影，两肺外周弥漫性网状斑片状或结节状影，双下肺为主；蜂窝状影；肺容积缩小；双下肺为主；蜂窝状影；肺容积缩小；诊断敏诊断敏感性感性85%85%，特异性，特异性82%82%HRCTHRCT：除以上改变外，牵拉性支扩和细支扩；少除以上改变外，牵拉性支扩和细支扩；少数片状磨玻璃影，不及蜂窝影普遍，反映结构数片状磨玻璃影，不及蜂窝影普遍，反映结构毁损和扭曲占主导；毁损和扭曲占主导；HRCTHRCT诊断敏感性诊断敏感性94%94%，特，特异性异性100%100%IPF IPF 影像学影像学IPF IPF 影像学：影像学：A.65A.65岁男性；岁男性；B.20B.20个月后个月
8、后 IPFIPF病理组织学改变病理组织学改变UIPUIP特征：特征：肺叶外周片状腺泡结构毁损、纤维化、肺叶外周片状腺泡结构毁损、纤维化、蜂窝形成和轻中度间质性炎症；不同阶段病变同时蜂窝形成和轻中度间质性炎症；不同阶段病变同时存在；肺泡隔淋巴细胞、肥大细胞浸润，存在；肺泡隔淋巴细胞、肥大细胞浸润，型上皮型上皮增生；纤维化区密集胶元纤维，散在成纤维细胞灶；增生；纤维化区密集胶元纤维，散在成纤维细胞灶；蜂窝区囊性气腔内衬细支上皮，可充粘液，周围平蜂窝区囊性气腔内衬细支上皮，可充粘液，周围平滑肌增生；急性加重期有滑肌增生；急性加重期有DADDADIPFIPF病理改变（病理改变（UIPUIP）IPFIP
9、F病理改变（病理改变（UIPUIP）IPFIPF病理改变（病理改变（UIPUIP）IPFIPF的诊断的诊断 ATS/ERSATS/ERS临床诊断标准临床诊断标准(无开胸肺活检资料无开胸肺活检资料)主要指标主要指标 _ _除外其他已知病因的间质性肺病除外其他已知病因的间质性肺病 -肺功能异常，限制性通气障碍和气体交换失常，肺功能异常，限制性通气障碍和气体交换失常，P(A-a)OP(A-a)O2 2,PaOPaO2 2，DLCO DLCO -HRCT:HRCT:双肺基底部网状影及少量磨玻璃影双肺基底部网状影及少量磨玻璃影 -TBLBTBLB或或BALBAL无支持其他诊断的依据无支持其他诊断的依据I
10、PFIPF的诊断的诊断次要指标次要指标-年龄年龄5050岁岁-隐袭起病，难以解释的劳力性呼吸困难隐袭起病，难以解释的劳力性呼吸困难-病程病程33个月个月-双肺底吸气性双肺底吸气性VelcroVelcro型罗音型罗音 无免疫缺陷者，具备所有主要指标及任无免疫缺陷者，具备所有主要指标及任3 3项次要项次要指标，临床高度考虑指标，临床高度考虑IPFIPF诊断；确诊有赖开胸肺活检诊断；确诊有赖开胸肺活检或经胸腔镜肺活检或经胸腔镜肺活检(非每例均需作非每例均需作)有关有关IPFIPF的现代概念的现代概念vIPFIPF为一种主要局限于肺的独立疾病，具有特异为一种主要局限于肺的独立疾病，具有特异的临床和病理
11、表现的临床和病理表现v病因不明，为一种特殊类型的慢性纤维化性间质病因不明，为一种特殊类型的慢性纤维化性间质性肺炎，与其他性肺炎，与其他IIPsIIPs有显著不同有显著不同v渐进性自然病程，对皮质激素等治疗反应差，中渐进性自然病程，对皮质激素等治疗反应差，中位生存期位生存期2.5-3.52.5-3.5年，并病毒感染可突加重，出年，并病毒感染可突加重，出现现DADDAD，导致死亡，导致死亡非特异性性间质肺炎非特异性性间质肺炎(NSIP)(NSIP)Katzanstein Katzanstein及及Fiorelli 1994Fiorelli 1994年提出，年提出，指不符合任一特定病理类型的指不符合
12、任一特定病理类型的IIPIIP，预后较，预后较好，对皮质激素等治疗反应佳好，对皮质激素等治疗反应佳 型：型：病理改变以间质炎症为主，预后最好病理改变以间质炎症为主，预后最好 型：型：兼有炎症及纤维化兼有炎症及纤维化 型：型：以纤维化为主，预后差以纤维化为主，预后差NSIPNSIP临床表现临床表现v中位发病年龄中位发病年龄4040 5050岁，较岁，较IPFIPF约早约早1010岁，可见于儿岁，可见于儿童，与吸烟无关童，与吸烟无关v亚急性起病，就诊前病程较亚急性起病，就诊前病程较IPFIPF短，平均短，平均4.44.4个月个月v气短、咳嗽、乏力，半数体重减轻气短、咳嗽、乏力，半数体重减轻(平均平
13、均6kg)6kg)v少数有发热，少数有发热，10%10%35%35%有杵状指有杵状指v两肺底湿罗音，吱吱样高调杂音两肺底湿罗音，吱吱样高调杂音v肺功能改变较轻，肺功能改变较轻，50%50%以上以上BALFBALF淋巴细胞显著增高淋巴细胞显著增高NSIPNSIP影像学所见影像学所见CXRCXR：两下肺野片状肺实质影，兼有间质索两下肺野片状肺实质影，兼有间质索条影条影CT/HRCTCT/HRCT：80%80%磨玻璃影磨玻璃影(1/31/3为仅有异常为仅有异常)，胸膜下；胸膜下；52%52%索条或网状影，少数有牵拉索条或网状影，少数有牵拉性支扩；性支扩；27%27%肺实变影；仅肺实变影；仅4%4%蜂
14、窝状影蜂窝状影 NSIPNSIP影像学影像学NSIPNSIP病理组织学所见病理组织学所见v不同程度的间质性炎症或纤维化，不具有不同程度的间质性炎症或纤维化，不具有UIPUIP、COPCOP、DIPDIP或或LIPLIP的特征；纤维化改变均一，无的特征；纤维化改变均一，无成纤维细胞灶；肺泡隔以淋巴细胞、肥大细胞成纤维细胞灶；肺泡隔以淋巴细胞、肥大细胞浸润为主，但不及浸润为主，但不及LIPLIP密集；无密集；无OPOP、DADDAD和透明和透明膜形成；无或极少嗜酸细胞膜形成；无或极少嗜酸细胞v诊断用排除法，病理定为诊断用排除法，病理定为NISPNISP后，应再次评估后，应再次评估病情，除外胶原血管
15、病等已知病因的病情，除外胶原血管病等已知病因的NSIPNSIPNSIPNSIP第一组病理改变第一组病理改变NSIPNSIP第二组病理改变第二组病理改变NSIPNSIP第三组病理改变第三组病理改变隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎(COP)(COP)COPCOP由由DavisonDavison等等19831983年提出。年提出。19851985年年EplerEpler称本病为阻塞性细支气管炎伴肌化性称本病为阻塞性细支气管炎伴肌化性肺炎肺炎(BOOP)(BOOP)。病理特征为肺泡道、肺泡及。病理特征为肺泡道、肺泡及细支气管的机化细支气管的机化临床表现临床表现v平均发病年龄平均发病年龄5555岁，男女
16、无差别，不吸烟者多岁，男女无差别，不吸烟者多(约约2 2 1)1)，就诊前病程，就诊前病程31cm1cm结节影，少数有网状结节状影结节影，少数有网状结节状影CT/HRCTCT/HRCT：90%90%肺泡实变，实变区空支气管征，多肺泡实变，实变区空支气管征，多位于胸膜下和支气管周围；位于胸膜下和支气管周围；50%50%支气管束周围支气管束周围有小结节影，有小结节影，15%1cm15%1cm，可有毛刺；，可有毛刺；60%60%磨玻璃磨玻璃影，与实变区并存。须与肺泡癌、淋巴瘤、结影，与实变区并存。须与肺泡癌、淋巴瘤、结节病、肺炎等鉴别节病、肺炎等鉴别 COP COP 影像学影像学COPCOP病理组织
17、学改变病理组织学改变 累及肺泡道和肺泡的机化性肺炎，细支气管累及肺泡道和肺泡的机化性肺炎，细支气管腔内可有息肉样疏松结缔组织阻塞腔内可有息肉样疏松结缔组织阻塞(息肉样阻塞息肉样阻塞性细支气管炎，性细支气管炎，PBO)PBO)，构成，构成X X线结节影，肺结构线结节影，肺结构基本保持，轻度间质炎细胞浸润，基本保持，轻度间质炎细胞浸润，型上皮增生，型上皮增生，巨噬细胞增多，泡沫化巨噬细胞增多，泡沫化COPCOP病理改变（病理改变（OPOP）急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)(AIP)急性进展性、特殊类型的间质性肺炎，病理为急性进展性、特殊类型的间质性肺炎，病理为机化型弥漫性肺泡损伤机化型弥漫性
18、肺泡损伤(DAD)(DAD)，临床酷似，临床酷似ARDSARDS，即，即Hamman RichHamman Rich综合征综合征 临床表现临床表现v平均发病年龄平均发病年龄5050岁，与吸烟无关，往往先有病毒岁，与吸烟无关，往往先有病毒性上感史性上感史v畏寒、发热、肌痛、关节痛、乏力畏寒、发热、肌痛、关节痛、乏力v数日后进行性劳力性呼吸困难数日后进行性劳力性呼吸困难v肺实变征及广泛湿罗音肺实变征及广泛湿罗音v迅速出现低氧血症，呼衰，需迅速出现低氧血症，呼衰，需MVMV维持维持v多数病人符合多数病人符合ARDSARDS诊断，病死率诊断，病死率50%50%，1 1 2 2月内死月内死亡亡AIPAI
19、P的影像学所见的影像学所见CXRCXR：双肺实质性片影，伴空支气管征，两肋膈双肺实质性片影，伴空支气管征，两肋膈角透明，阴影扩大至全肺实变角透明，阴影扩大至全肺实变CT/HRCT:CT/HRCT:早期：早期：多发片状磨玻璃影多发片状磨玻璃影(地图影地图影 )，下肺和低垂部位；下肺和低垂部位；晚期：晚期：机化，支气管血管束机化，支气管血管束扭曲变形，牵拉性支扩，胸膜下网状影和蜂窝扭曲变形，牵拉性支扩，胸膜下网状影和蜂窝状影状影AIP AIP 影像学影像学AIPAIP的病理组织学改变的病理组织学改变弥漫性，轻重不一；急性期渗出为主，弥漫性，轻重不一；急性期渗出为主，肺泡壁水肿增厚，透明膜形成肺泡壁
20、水肿增厚，透明膜形成(组织学标志，组织学标志，与与UIPUIP、NSIPNSIP和和COPCOP鉴别鉴别)，间质炎症；机化，间质炎症；机化期肺泡隔纤维组织增生，肺小动脉血栓形期肺泡隔纤维组织增生，肺小动脉血栓形成；终末期为蜂窝肺成；终末期为蜂窝肺AIPAIP病理改变（病理改变（DADDAD）AIPAIP病理改变（病理改变（DADDAD）呼吸细支气管炎伴间质性肺病呼吸细支气管炎伴间质性肺病(RB-ILD)(RB-ILD)本病与吸烟关系密切，特征：本病与吸烟关系密切，特征：、级呼吸细支级呼吸细支气管及肺泡腔内充满含色素的巨噬细胞，即肺内呈广气管及肺泡腔内充满含色素的巨噬细胞，即肺内呈广泛泛DIPD
21、IP表现，有认为表现，有认为RB-ILDRB-ILD是是DIPDIP早期阶段早期阶段临床表现临床表现 40 40 5050岁吸烟者，男女比岁吸烟者，男女比2 2 1 1；症状轻，少数有；症状轻，少数有呼吸困难和低氧血症，咳嗽咳痰，无杵状指；戒烟后呼吸困难和低氧血症，咳嗽咳痰，无杵状指；戒烟后病情好转；肺功能混合性通气功能减退，病情好转；肺功能混合性通气功能减退，RVRV可增高；可增高；BALFBALF中大量含棕黄、黑色素颗粒的肺泡巨噬细胞，中大量含棕黄、黑色素颗粒的肺泡巨噬细胞，NeuNeu可轻度增高可轻度增高RB-ILDRB-ILD的影像学所见的影像学所见CXRCXR：75%75%中央及外周
22、支气管增粗及中央及外周支气管增粗及60%60%磨磨玻璃影玻璃影CT/HRCTCT/HRCT：除以上表现可见除以上表现可见小叶中心性小结小叶中心性小结节节(呼吸细支气管慢性炎症及巨噬细胞堵呼吸细支气管慢性炎症及巨噬细胞堵塞塞)，上肺气肿，上肺气肿RB-ILD RB-ILD 影像学影像学RB-ILDRB-ILD的病理组织学改变的病理组织学改变 片状分布，呼吸细支、肺泡道和邻近片状分布，呼吸细支、肺泡道和邻近肺泡含成堆黄褐色巨噬细胞，胞浆丰富，肺泡含成堆黄褐色巨噬细胞，胞浆丰富，支管粘膜下和细支旁淋巴细胞、组织细胞支管粘膜下和细支旁淋巴细胞、组织细胞浸润，轻度纤维化并向肺泡隔延伸，浸润，轻度纤维化并
23、向肺泡隔延伸，型型上皮及细支立方上皮增生，小叶中心性肺上皮及细支立方上皮增生，小叶中心性肺气肿气肿RBRB病理改变病理改变RB-ILDRB-ILD病理改变病理改变脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎(DIP)(DIP)Liebow Liebow等原认为肺泡腔充填脱落的肺泡上皮等原认为肺泡腔充填脱落的肺泡上皮细胞，定名细胞，定名DIPDIP，现已证明是肺泡巨噬细胞，现已证明是肺泡巨噬细胞临床表现临床表现患者均吸烟，发病情况同患者均吸烟，发病情况同RB-ILDRB-ILD，有渐进性呼，有渐进性呼吸困难及干咳，数周至数月内加重，吸困难及干咳，数周至数月内加重，半数半数有杵状有杵状指，肺功能及指，肺功能及
24、BALFBALF所见同所见同RB-ILDRB-ILD，预后较好，预后较好，1010年年生率生率70%70%DIPDIP影像学所见影像学所见CXR：不够敏感，不够敏感，3%22%22%正常正常CTCT：全部有磨玻璃影，下肺野全部有磨玻璃影，下肺野73%73%，周围，周围59%59%，均一均一18%18%，线网状影，线网状影59%59%，蜂窝状影，蜂窝状影1/31/3DIPDIP的病理组织学改变的病理组织学改变 远端肺泡大量巨噬细胞聚集；肺泡隔增厚并远端肺泡大量巨噬细胞聚集；肺泡隔增厚并有淋巴细胞、浆细胞等浸润，肺泡衬立方上皮；有淋巴细胞、浆细胞等浸润，肺泡衬立方上皮；与与RB-ILDRB-ILD
25、的区别无细支中心性改变的区别无细支中心性改变DIP DIP 影像学影像学DIPDIP病理改变病理改变DIPDIP病理改变病理改变 淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)(LIP)LIPLIP由由LiebowLiebow和和CarringtonCarrington于于19691969年提出，年提出，不少学者视不少学者视LIPLIP为淋巴增殖性疾病，尽管有为淋巴增殖性疾病，尽管有争论，争论，LIPLIP仍归属于仍归属于IIPsIIPs，表现为以间质为，表现为以间质为主的肺弥漫性淋巴增生，仅极少数发生恶主的肺弥漫性淋巴增生，仅极少数发生恶性变性变 肺下野或弥漫性片状磨玻璃影，血管周围束状
26、或肺下野或弥漫性片状磨玻璃影，血管周围束状或蜂窝状影蜂窝状影(特征性特征性)，50%50%有网状影，偶见小结节或小有网状影，偶见小结节或小片实变影片实变影LIPLIP病理组织学改变病理组织学改变 肺间质和肺泡隔淋巴浸润，常见具有生发中心的肺间质和肺泡隔淋巴浸润，常见具有生发中心的淋巴滤泡；淋巴滤泡；型上皮增生，巨噬细胞增多；可见蜂窝型上皮增生，巨噬细胞增多；可见蜂窝形成、非坏死性肉芽肿及肺泡腔机化；难与淋巴瘤、形成、非坏死性肉芽肿及肺泡腔机化；难与淋巴瘤、胶原病鉴别，活检后仍需再评价，排除其他胶原病鉴别，活检后仍需再评价，排除其他LIP影像学所见影像学所见LIP LIP 影像学影像学LIPLI
27、P病理改变病理改变IIPsIIPs的治疗的治疗v皮质激素：皮质激素：对对IPFIPF仅少数有暂时进步，对其他仅少数有暂时进步，对其他IIPsIIPs效果良好，泼尼松效果良好，泼尼松3030 40mg/d40mg/d，2 2 3 3个月个月，每次减每次减5mg5mg，维持，维持2 2 3 3个月个月，直至，直至5 5 7mg/d7mg/d，维，维持量可用持量可用1 1 2 2年年v免疫抑制剂：免疫抑制剂：多用于多用于IPFIPF；硫唑嘌呤，口服硫唑嘌呤，口服25mg/d25mg/d起始，渐加量，最大起始，渐加量，最大100mg/d100mg/d，最小有，最小有效量效量4 4 6 6个月个月；环磷
28、酰胺，剂量同硫唑嘌呤，环磷酰胺，剂量同硫唑嘌呤，3 3个月后方显疗效；个月后方显疗效；环孢菌素环孢菌素A A，很少选用，很少选用v抗纤维化药物：抗纤维化药物：秋水仙碱秋水仙碱 0.6mg/d0.6mg/d,口服；口服；大环内酯类；大环内酯类；N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(NAC)(NAC)0.60.6，3/d3/d；干扰素干扰素 200mg200mg皮下注射，皮下注射，3/3/周周，1 1年年；吡啡尼酮吡啡尼酮(pirfenidone)(pirfenidone)、抗凝剂、抗凝剂、PGE2PGE2、ACEIACEI、他汀类、他汀类(洛伐他汀洛伐他汀)正临床观察之中正临床观察之中 皮质激素皮质激素+红霉素长期治疗红霉素长期治疗COPCOPv中药：中药：复方鳖甲软苷片，川芎嗪、丹参、黄芪复方鳖甲软苷片，川芎嗪、丹参、黄芪v辅助治疗：辅助治疗：氧疗及止咳剂等对症治疗；戒烟对氧疗及止咳剂等对症治疗；戒烟对DIPDIP、RB-ILDRB-ILD有益有益v肺移植：肺移植：50%50%60%60%可生存可生存5 5年年(IPF)(IPF)谢谢！