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1、MIPPO技术结合锁定加压钢板治技术结合锁定加压钢板治疗低能量损伤疗低能量损伤Pilon骨折骨折上海长海医院上海长海医院管华鹏管华鹏前言前言定义：定义：波及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折。Rockwood等 认为，Pilon骨折应包括:（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折;（2）内踝骨折;（3）胫骨前缘骨折;（4）胫骨 后面横形骨折。Ruedi-Allgower分型 n 型：关节面无明显移位的型：关节面无明显移位的劈裂骨折劈裂骨折型：关节面劈裂，明显移位型：关节面劈裂，明显移位，无粉碎无粉碎型：关节面明显粉碎和压缩性骨折型：关节面明显粉碎和压缩性骨折 胫骨远端
2、骨折A0分型历史历史1905年 Lambotte首先报道了涉及胫骨踝上部分骨折的ORIF1911年 Destot首先提出了“tibial Pilon”形似碾药杵1950年 Bonin提出“tibial Plafond”似屋顶(ceiling)Plafond骨折损伤机制伤因 高处坠落、车祸骤停高处坠落、车祸骤停 高能量损伤高能量损伤 滑雪或绊脚前摔滑雪或绊脚前摔 低能量的扭转损伤低能量的扭转损伤 与骨、软骨和软组织损坏程度直接相关与骨、软骨和软组织损坏程度直接相关足的位置 跖曲位：胫骨后方骨折块较大胫骨后方骨折块较大 中立位：整个关节面中心性压缩或整个关节面中心性压缩或 产生前后较大骨块的产生前
3、后较大骨块的Y形骨折形骨折 背曲位：引起胫骨前缘的较大骨折块引起胫骨前缘的较大骨折块 内外翻位：产生劈裂压缩骨折，干骺端粉碎和压缩产生劈裂压缩骨折，干骺端粉碎和压缩损伤机制损伤机制腓骨骨折腓骨骨折 有：7585%，外翻剪切力导致外侧关节面损害外翻剪切力导致外侧关节面损害 外翻畸形，常伴开放伤及对线不良外翻畸形，常伴开放伤及对线不良 无：内翻剪切力，易导致内翻成角内翻剪切力，易导致内翻成角暴力性质暴力性质l轴向压缩暴力轴向压缩暴力l旋转剪切力旋转剪切力 两力同时作用可产生关节面错位、压两力同时作用可产生关节面错位、压缩和干骺端粉碎骨折缩和干骺端粉碎骨折轴向对线不良轴向对线不良治疗保守治疗 效果差
4、，只适用于无明显移位和一般情况差，不能耐受手术的病人。跟骨牵引 石膏固定手术治疗 绝大多数pilon骨折需要手术治疗手术指征手术指征v骨折明显移位或嵌插、缺损骨折明显移位或嵌插、缺损v伴有血管神经损伤伴有血管神经损伤v轴向对线不良轴向对线不良v关节间隙改变关节间隙改变2 mmv依靠关节囊和韧带难以手法复位依靠关节囊和韧带难以手法复位术前准备术前准备 全面细致的术前准备是有效治疗Pilon骨折的基础v软组织损伤程度软组织损伤程度v是否有开放伤是否有开放伤v骨折延伸至骨折延伸至 骨干的程度骨干的程度v肿胀程度肿胀程度v神经感觉神经感觉v足动脉搏动足动脉搏动影象学检查影象学检查 术前应有前后位、侧位
5、和斜位术前应有前后位、侧位和斜位X线片线片 更要重视牵引后的更要重视牵引后的X线片，骨折块部分归位有助线片，骨折块部分归位有助于更好地确定骨折类型于更好地确定骨折类型 三维三维CT检查检查，对分型和手术方案制定有重要意，对分型和手术方案制定有重要意义。义。术前准备术前准备 术前准备术前准备 l以健侧踝关节为模板以健侧踝关节为模板 确定手术所需器械等确定手术所需器械等l尽早行跟骨牵引，以尽早行跟骨牵引，以恢复胫骨长度和临时恢复胫骨长度和临时复位复位l预防性地运用抗生素预防性地运用抗生素术前计划术前计划：手术方案的制定手术时机的确定手术器材的选择手术的步骤，复位的策略手术入路的设计手术原则：低能量
6、损伤oRuedi and Allgower 在 1969年提出的ORIF原则p腓骨长度的恢复和解剖复位腓骨长度的恢复和解剖复位p胫骨远端关节面的解剖复位胫骨远端关节面的解剖复位p干骺端骨缺损用松质骨植骨干骺端骨缺损用松质骨植骨p胫骨支持钢板内固定胫骨支持钢板内固定比较传传 统统 钢钢 板板 固固 定定 方方 法：法：剥 离 大，软 组 织 损 伤 重对 骨 断 端 血 供 破 坏 大，内环境干扰严重感 染骨 延 迟 愈 合 甚 至 不 愈 合MIPPO技术技术：避免直接暴露骨折端，维持有效的内固定，最大程度地保护骨断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的条件。临床资料临床资料2003年年6月至
7、月至2007年年1月月 病例总数：病例总数：52性别：性别：男性：男性：32 女性：女性：20年龄：年龄：21-65岁（平均岁（平均36岁）岁）u 软组织损伤情况软组织损伤情况 开放伤12例（Gustilo分型）型 6 例 型 4 例 型 2 例 一般资料一般资料u 骨折类型骨折类型:（RudiAllgwer 分型）型 32 例 型 20 例一般资料治疗方法治疗方法 术前处理术前处理术前处理术前处理 全部病例术前常规跟骨牵引，患肢抬高并采用全部病例术前常规跟骨牵引，患肢抬高并采用全部病例术前常规跟骨牵引，患肢抬高并采用全部病例术前常规跟骨牵引，患肢抬高并采用2020甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇速尿
8、脱水消肿。速尿脱水消肿。速尿脱水消肿。速尿脱水消肿。手术时机手术时机手术时机手术时机受伤至手术时间受伤至手术时间受伤至手术时间受伤至手术时间1 11212天（平均天（平均天（平均天（平均5.55.5天）天）天）天）手术方式手术方式手术方式手术方式仰卧位仰卧位下肢止血带下肢止血带闭合复位闭合复位小切口，微创切开小切口，微创切开术前影像学检查术前影像学检查手术步骤 固定腓骨、恢复腓骨长度 重建干骺端关节面 干骺端骨质缺损予以植骨 重新连接干骺端和骨干腓骨骨折固定胫骨骨折术中胫骨骨折术中C型臂下预复位型臂下预复位手术过程手术过程于内踝尖前内侧做一长约2cm弧形切口，在骨膜与肌肉间用骨膜剥离器分离出软
9、组织隧道。手术过程手术过程将适合长度的干骺端解剖型LCP钛板塑形并插入软组织隧道，牵引下闭合复位。手术方式手术方式手术过程手术过程骨折对位对线良好后，取另一完全相同的钢板做参照，钢板插入后C臂透视手术过程手术过程术中透视胫骨锁定钢板u MIPPO MIPPO技术技术-LCP-LCP钢板固定钢板固定 胫骨骨折复位及固定胫骨骨折复位及固定 术后处理术后处理术后第术后第2天行膝踝关节功能锻炼，并继续将患天行膝踝关节功能锻炼，并继续将患肢抬高，肢抬高，20甘露醇速尿脱水消肿。甘露醇速尿脱水消肿。麻醉未醒时利用石膏托将踝关节固定于麻醉未醒时利用石膏托将踝关节固定于90度位，度位，防跖屈畸形，防跖屈畸形，
10、5-7天借助双拐下床活动，允许天借助双拐下床活动，允许足趾部分负重（足趾部分负重（10-15公斤），公斤），8-10周开始进周开始进行完全负重锻炼，以后根据复查情况进行行完全负重锻炼，以后根据复查情况进行“主主动、渐进、增强动、渐进、增强”式的功能锻炼。式的功能锻炼。术后术后2天开始功能锻炼天开始功能锻炼uu随访时间:随访8-24个月，平均16个月 uu手术时间60min-200min，平均100minuu所有骨折均获骨性愈合uu无骨髓炎发生 结结 果果结 果无感染无感染 1例出现皮下积血，排出后愈合例出现皮下积血，排出后愈合无切口边缘皮肤坏死无切口边缘皮肤坏死无骨坏死无骨坏死全部患者步态正常
11、、无内外翻畸形全部患者步态正常、无内外翻畸形临床检查：足外翻、外旋肌力无明显异常临床检查：足外翻、外旋肌力无明显异常讨论讨论无需预弯，钢板复位固定骨折两端固 定螺丝产生的摩擦力骨折端仍保留血供相对稳定及合理的生物环境讨论：普通解剖钢板保留血供锁定钢板成角稳定性骨面无压迫经皮由骨膜外插入骨折端血运无干扰MIPPO技术最佳内植物LCP钢板开放性开放性PilonPilon骨折骨折o强调预防性运用抗生素，急诊清创、灌洗和固定强调预防性运用抗生素，急诊清创、灌洗和固定oGustilo I II Gustilo I II 型在彻底清创基础上，分期手术型在彻底清创基础上，分期手术MIPPOMIPPO技术技术
12、n 尽可能少的剥离软组织，保护骨折块血运尽可能少的剥离软组织，保护骨折块血运n 腓骨固定维持框架腓骨固定维持框架n 胫骨钢板长度足够，桥接固定胫骨钢板长度足够，桥接固定n 骨质疏松、胫骨严重粉碎者：成角稳定骨质疏松、胫骨严重粉碎者：成角稳定（LCP）n 防止短缩，成角和旋转畸形防止短缩，成角和旋转畸形并发症的防治并发症的防治 早期并发症表现：表现：伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染伤口裂开、皮肤坏死、表浅或深部感染原因：原因：由局部张力太高与引流不充分而引起由局部张力太高与引流不充分而引起对策：对策：利用腓骨肌覆盖腓骨，保证前侧切口的无张力缝利用腓骨肌覆盖腓骨，保证前侧切口的无张力缝合起到很好的引流作用，必要时小的网状切口合起到很好的引流作用，必要时小的网状切口晚期并发症晚期并发症表现：表现：骨折延迟愈合、畸形愈合、骨不连骨折延迟愈合、畸形愈合、骨不连 关节僵硬、创伤性关节炎、慢性骨髓炎关节僵硬、创伤性关节炎、慢性骨髓炎对策：对策：预防感染，关节面解剖复位。预防感染，关节面解剖复位。并发症的防治并发症的防治 典型病例1术后随访（3个月、1年）病例2术后伤口一期愈合术后伤口一期愈合术后术后12周，骨折愈合周，骨折愈合