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基础验收申请表附表一 工程地基与基础结构验收监督检查申请表建设单位现场负责人姓名：监理单位项目总监姓名：执业资格证：施工单位项目经理 姓名：执业资格证：设计单位结构专业负责人姓名：执业资格证：建设单位履职自述： 履职 不履职 监理单位履职自述： 履职 不履职 施工单位履职自述： 履职 不履职 是否按审查合格备案的施工图纸及回复意见施工是 否 施工过程有无重大变更有 无 有变更是否重新报审备案已报审备案 未报审备案 变更审查意见是否落实已落实 未落实 涉及的地基检测是否符合要求钢筋、钢材、水泥、砌体等主要原材料、（半）成品及构件的报审、核查是否真实且满足要求混凝土、砂浆评定和结构实体检验(混凝土同条件强度评定或回弹检测，钢筋扫描等)及钢结构等各检验批是否真实有效且满足要求工程实体存在的质量问题及处理意见其他需说明的问题建设单位意见：项目负责人： (签字盖章） 年 月 日监理单位意见:总监： (签字盖章）年 月 日施工单位意见：项目经理: （签字盖章) 年 月 日 注：1、建设单位、监理单位、施工单位盖单位章.2、对未到龄期的混凝土和砂浆强度或未完成的工程内容可在其他需说明的问题一栏填写。