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1、癌性疼痛的药物癌性疼痛的药物治疗治疗是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。的疼痛。癌症疼痛癌症疼痛（cancer pain）癌痛的癌痛的分类分类肿瘤侵犯所致的疼痛肿瘤侵犯所致的疼痛抗肿瘤治疗所致的疼痛抗肿瘤治疗所致的疼痛与肿瘤相关的疼痛与肿瘤相关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛癌痛的评估癌痛的评估评估原则评估原则（一）相信患者的主诉（一）相信患者的主诉（二）全面评估疼痛（二）全面评估疼痛（NRS、VRS、Wong-Baker 脸谱法脸谱法）（三）动态评估疼痛（三）动态评估疼痛评估内容评估内容1.疼痛病史（疼痛部位及范围、性质、程度
2、、发作时间及疼痛病史（疼痛部位及范围、性质、程度、发作时间及频率、发作相关因素等）频率、发作相关因素等）2.肿瘤病史肿瘤病史3.既往史及个人史既往史及个人史4.体格检查及相关实验检查体格检查及相关实验检查癌痛控制的三个标准癌痛控制的三个标准三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛 WHO癌症癌症三阶梯三阶梯止痛治疗原则止痛治疗原则1.口服给药口服给药2.按阶梯给药按阶梯给药3.按时给药按时给药4.个体化治疗个体化治疗5.注意具
3、体细节注意具体细节如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧 此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。第一阶梯药物：非甾体类药物第一阶梯药物：非甾体类药物（NSAIDs）药名药名剂型剂型规格规格通用名通用名商品名商品名阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片片剂片剂0.1g阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片拜阿司匹林拜阿司匹林片剂片剂100mg阿司匹林泡腾片阿司匹林泡腾片巴米尔巴米尔片剂片剂0.5g布洛芬缓释胶囊布洛芬缓释胶囊芬必得芬必得胶囊剂胶囊剂300mg吲哚美辛栓吲哚美辛栓片剂片剂100mg复方氯唑沙宗片复方氯唑沙宗片鲁南贝特鲁南贝特片剂片剂0.275g二氟尼柳分散片二氟尼柳分散片片
4、剂片剂0.25g美洛昔康片美洛昔康片宏强宏强片剂片剂7.5mg复方对乙酰氨基酚复方对乙酰氨基酚散利痛散利痛片剂片剂2.mg双氯芬酸钠缓释片双氯芬酸钠缓释片扶他林扶他林片剂片剂75mg塞来昔布胶囊塞来昔布胶囊西乐葆西乐葆胶囊剂胶囊剂200mg氯诺昔康针氯诺昔康针注射剂注射剂8mg氟比洛芬针氟比洛芬针凯芬针凯芬针注射剂注射剂500mgNASAIDs的使用原则的使用原则1.轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用NASAIDs。2.2.不推荐同时使用两种不推荐同时使用两种NASAIDsNASAIDs，因为疗效不增加，而不，因为疗效不增加，而不良反应增加。良反应增加。3.
5、3.有有2 2种及以上胃肠道危险因素存在时，应考虑加用抑酸药种及以上胃肠道危险因素存在时，应考虑加用抑酸药如如H H2 2受体拮抗剂、奥美拉唑等药物，如果出现消化道溃受体拮抗剂、奥美拉唑等药物，如果出现消化道溃疡或出血，停药疡或出血，停药NASAIDsNASAIDs。4.4.长期服药者，应避免使用非选择性长期服药者，应避免使用非选择性NASAIDsNASAIDs。5.5.老年人首选选择性老年人首选选择性COX-2COX-2抑制剂。抑制剂。6.6.避免非选择性避免非选择性NASAIDsNASAIDs与华法林、肝素或其他抗凝剂合与华法林、肝素或其他抗凝剂合用，合用时可能增加出血风险。用，合用时可能
6、增加出血风险。7.7.定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和大便潜血。定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和大便潜血。NASAIDs的使用原则的使用原则2011指南日限制剂量：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，吲哚美辛200mg/d,塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加.如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。第二阶梯药物：弱阿片类药物第二阶梯药物：弱阿片类药物奇曼丁奇曼丁 (盐酸曲马多缓释片盐
7、酸曲马多缓释片 )磷酸可待因片磷酸可待因片氨酚双氢可待因氨酚双氢可待因氨酚羟考酮氨酚羟考酮趋势：临床弱化二阶梯趋势：临床弱化二阶梯目前的欧洲共识目前的欧洲共识WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者第三阶梯药物：强阿片类药物第三阶梯药物：强阿片类药物盐酸吗啡片、针盐酸吗啡片、针硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片 （美施康定）（美施康定）盐酸羟考酮控释片（奥施康定盐酸羟考酮控释片（奥施康定 ）枸橼酸芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液注射用盐酸瑞芬太尼注射用盐酸瑞芬太尼盐酸哌替啶注射液盐酸哌替啶注射液枸橼酸舒芬太尼注射液枸橼酸舒芬太尼注射液芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂阿片类药物的选择原
8、则阿片类药物的选择原则吗啡；羟考酮；芬太尼；没有天花板效应，没有极量限制，可与NSAID合用增加疗效，不可与二阶梯药物合用。l便秘：长期存在，应积极预防和治疗；便秘：长期存在，应积极预防和治疗；l恶心、呕吐：胃复安；恶心、呕吐：胃复安；l过度镇静：咖啡因，哌甲酯；过度镇静：咖啡因，哌甲酯；l尿潴留：注意抗抑郁药；尿潴留：注意抗抑郁药；l眩晕：苯海拉明；眩晕：苯海拉明；l瘙痒：避免刺激；瘙痒：避免刺激；l呼吸抑制：临床表现：呼吸抑制：临床表现：l 呼吸次数减少呼吸次数减少88次次/分，或潮气量减少；分，或潮气量减少；l 潮式呼吸；潮式呼吸；l 嗜睡状或昏迷；嗜睡状或昏迷；l 针样瞳孔；针样瞳孔；
9、l 呼吸暂停、深昏迷呼吸暂停、深昏迷死亡；死亡；l解救：通畅呼吸道；解救：通畅呼吸道；l 阿片拮抗剂：纳络酮阿片拮抗剂：纳络酮0.4mg0.4mg缓慢静脉推注，严重呼吸抑制缓慢静脉推注，严重呼吸抑制2-32-3分钟重复给药，分钟重复给药，2mg/500ml2mg/500ml葡萄糖或生理盐水，葡萄糖或生理盐水，0.004mg/ml iv 0.004mg/ml iv 直到患者恢复自主呼吸。直到患者恢复自主呼吸。l区别区别“耐受性耐受性”与与“成瘾性成瘾性”“耐受性耐受性”是原用药剂量达不到原来疗效、必须加大用药是原用药剂量达不到原来疗效、必须加大用药量，这是因长时间使用、机体对药物的一种适应状态，
10、不是量，这是因长时间使用、机体对药物的一种适应状态，不是“成瘾成瘾”，应加大用量而不能停药。，应加大用量而不能停药。“成瘾性成瘾性”即精神依赖性，是一种脑病、脑部组织受到长即精神依赖性，是一种脑病、脑部组织受到长期滥用毒品的损害，导致独特行为障碍。期滥用毒品的损害，导致独特行为障碍。吸毒后产生吸毒后产生“上冲感上冲感”“”“欣快感欣快感”“”“破灭感破灭感”对所对所用药品或物质的强烈用药品或物质的强烈“渴求渴求”“”“觅药行为觅药行为”频繁频繁“用药用药行为行为”的恶性循环、即的恶性循环、即“精神依赖性精神依赖性”。2010NCCN 阿片类用药一般原则阿片类用药一般原则n n 适当的镇痛剂量适
11、当的镇痛剂量适当的镇痛剂量适当的镇痛剂量n n 口服为最常见的给药途径口服为最常见的给药途径口服为最常见的给药途径口服为最常见的给药途径n n 根据前根据前根据前根据前24242424小时内使用阿片类药物的总剂量（按时和小时内使用阿片类药物的总剂量（按时和小时内使用阿片类药物的总剂量（按时和小时内使用阿片类药物的总剂量（按时和 按需）计算增加剂量按需）计算增加剂量按需）计算增加剂量按需）计算增加剂量n n 阿片类复方制剂向单纯阿片类转化阿片类复方制剂向单纯阿片类转化阿片类复方制剂向单纯阿片类转化阿片类复方制剂向单纯阿片类转化n n 约在约在约在约在5 5 5 5个半衰期内达到稳态个半衰期内达到
12、稳态个半衰期内达到稳态个半衰期内达到稳态n n 如出现难治不良反应，疼痛如出现难治不良反应，疼痛如出现难治不良反应，疼痛如出现难治不良反应，疼痛4444分，阿片类减量分，阿片类减量分，阿片类减量分，阿片类减量25%25%25%25%n n 镇痛不佳或不良反应持续存在，考虑药物的转换镇痛不佳或不良反应持续存在，考虑药物的转换镇痛不佳或不良反应持续存在，考虑药物的转换镇痛不佳或不良反应持续存在，考虑药物的转换n 肾功能衰竭患者避免使用吗啡和可待因肾功能衰竭患者避免使用吗啡和可待因阿片类药物治疗的两个阶段阿片类药物治疗的两个阶段短效阿片药物的短效阿片药物的剂量滴定阶段剂量滴定阶段目的：尽快止痛，确定
13、有效地止痛剂量，稳定控制疼痛。缓控释阿片药物缓控释阿片药物的维持阶段的维持阶段延长给药间隔，简化治疗不必因夜间服药而影响睡眠。未使用阿片类药物患者及阿片类药物未耐受患者滴定阿片类药物耐受患者滴定对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。长效阿片类止痛药。对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强对于已使用阿片类
14、药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表度，按照表1 1要求进行滴定。要求进行滴定。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛疗爆发性疼痛。维持用药我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药当备用短效阿片类止
15、痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前2424小时用药小时用药总量的总量的10%-2010%-20。每日短效阿片解救用药次数大于。每日短效阿片解救用药次数大于3 3次时，次时，应当考虑将前应当考虑将前2424小时解救用药换算成长效阿片类按时给药。小时解救用药换算成长效阿片类按时给药。阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表见表2)2)。换用另一种阿片类药时，仍然需
16、要仔细观察病情，并个。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。体化滴定用药剂量。如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量量3030,两天后再减少两天后再减少2525，直到每天剂量相当于，直到每天剂量相当于30mg30mg口服口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。服用两天后即可停药。芬太尼贴剂的使用在躯干或上臂未受刺激及未受辐射的平整皮肤表面上贴用。最好选择无毛发部位如有毛发。应在使用前剪除（勿用剃须刀剃除）。在使用芬太尼贴前可用清水清洗贴用部位。不能使用肥皂油剂。洗剂或其
17、它有机溶剂因其可能会刺激皮肤或改变皮肤的性质。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。打开密封袋后立即使用。在使用时需用手掌用力按压 2 分钟以确保贴剂与皮肤完全接触尤其应注意其边缘部分。可以持续贴用 72 小时。在更换贴剂时。应更换粘贴部位。几天后才可在相同的部位重复贴用。注意皮肤的残留；单胺氧化酶抑制剂处方管理处方管理常用量：初次使用病人，需提供相应证据，专用病历应有剂量滴定和用药方案记录；长期使用病人需增加剂量，应提供相应证据；处方必须体现按时给药，q4h，q12h等，不可qid，bid等。门诊处方允许同时开具即释片或注射剂，以备爆发痛急救；住院病人按医嘱执行；关注是否为每天处方。本院可供麻醉药品
18、麻醉药品：吗啡：注射液10mg，吗啡片5mg，缓释片30mg；芬太尼：贴剂25ug/h；羟考酮：缓释片5mg,10mg，40mg；处方管理（处方管理（8分）分）为门（急）诊癌痛患者开具麻、精一药品符合为门（急）诊癌痛患者开具麻、精一药品符合处方管理办法处方管理办法有关规定（有关规定（6分）分）评价方法：评价方法：u抽取门（急）诊麻醉药品处方抽取门（急）诊麻醉药品处方20张，处方基本信息、诊断张，处方基本信息、诊断 、药物通用名、规格、用法用量、处方量应符合、药物通用名、规格、用法用量、处方量应符合处方管处方管 理办法理办法规定；规定；u模拟麻醉药品处方，看其处方限量，对大剂量处方的操作模拟麻醉
19、药品处方，看其处方限量，对大剂量处方的操作 流程。流程。检查细则：检查细则：u每张不合格处方扣每张不合格处方扣1分，最多扣除分，最多扣除6分分处方管理（处方管理（8分）分）能够结合患者的病情，给予合适剂量的止痛药物（能够结合患者的病情，给予合适剂量的止痛药物（2分）分）评价方法：评价方法：u取病区麻醉药品处方取病区麻醉药品处方5张，根据病历号调取电子病历张，根据病历号调取电子病历u审核药物选择是否符合疼痛评估，剂量是否符合滴定剂量审核药物选择是否符合疼痛评估，剂量是否符合滴定剂量u若是滴定用药，用药否符合滴定规范若是滴定用药，用药否符合滴定规范u是否有联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方是否有
20、联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方u是否有非术后癌痛处方是否有非术后癌痛处方“杜冷丁杜冷丁”的不合理处方的不合理处方检查细则：检查细则：u一例不符合扣一例不符合扣1分，最多扣分，最多扣2分分患者宣教鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；痛方
21、案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。应当定期复诊或随访。癌痛的综合治疗癌痛的综合治疗 镇痛镇痛与与副作用副作用防治兼顾防治兼顾 阿片阿片与与非阿片非阿片相结合相结合 药物药物与与非药物非药物治疗相结合治疗相结合 注重患者与家属的注重患者与家属的宣教宣教 关注关注心理因素心理因素及宗教信仰及宗教信仰般若黑洞 C&C Thank You!http:/ 谢谢！