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1、亚急性甲状腺炎指南亚急性甲状腺炎指南亚急性甲状腺炎2内容n概 述n临床表现n诊断与鉴别诊断n治 疗亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）n亚急性肉芽肿性甲状腺炎n（假）巨细胞甲状腺炎n非感染性甲状腺炎n移行性甲状腺炎nDe Quervain甲状腺炎 等亚急性甲状腺炎n自限性n最常见的甲状腺疼痛疾病n由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发n特征 全身炎症反应 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤n永久性甲状腺功能减退症 5%-15%患病情况n美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10万/年n男:女=1：4.3n50岁女性发病率最高n甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2%亚急性甲状腺炎发病
2、情况与性别J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,200388:21002105,2003*P0.01 各组女性:男性#P0.01 60年代与其它各年代*#亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷)West J Med 1991,155(1):61-63病因n病毒 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已证明相关病毒抗体增加n非病毒疾病之后 如Q热或疟疾等病毒抗体实验方法 n(至少4倍变化数*)1:81:161:321:641:1281:256流感病毒Complement Fixation15(8)132720腺
3、病毒组Complement Fixation14(9)215420麻疹病毒Complement Fixation12(4)211530克萨奇病毒组Neutralization Test15(10)034116埃可病毒组Neutralization Test2(1)00110058例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度 71例亚急性甲状腺炎中58例病毒抗体阳性 32例有意义J Clin Endocr 1967,27:1275-1284*病程中病毒抗体至少4倍变化有临床意义 即提示近期病毒感染例亚急性甲状腺炎病毒抗体变化3232J Clin Endocr 1967,27:1275-1284病因n遗传 可能参
4、与发病 多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高亚急性甲状腺炎与HLA(日本)HLA-B35抗原阳性 HLA-B67抗原阳性百分率71.416.1RR18.0211.20典型甲状腺功能衍变过程(毒症-甲减-恢复)(%)2567夏秋季发病(%)43(全年发病)89J Clin Endocrinol Metab.1995 Dec;80(12):3653-6.病因n自身免疫 各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现 非特异 可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放临床表现n病毒感染后1-3周发病n季节发病趋势 夏秋季 与肠道病毒高峰一致n地区发病聚集倾向亚急性甲状腺炎发病与季节国家国家好发季节好发季节日
5、本6-8月或全年美国不明显或仅有发病趋势(5月 8月)澳大利亚12月-5月意大利7-8月或6-9月中国春 秋末临床表现n上呼吸道感染前驱症状上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大临床表现n甲状腺区特征性疼痛甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显n少数声音嘶哑 吞咽困难West J Med 1991,155(1):61-637070例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间临床表现n甲状腺肿大甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬
6、 无震颤及血管杂音n甲状腺肿痛 常先累及一叶后 扩展到另一叶与甲状腺功能变化相关的临床表现与甲状腺功能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段发病时段 初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月症状体重减轻怕热心动过速 等水肿怕冷便秘 等症状消失T3 T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率常2%与T3/T4增高呈双向分离曲线 逐渐恢复至正常实验室检查n红细胞沉降率（ESR）早期增快 常50mm/1hn甲状腺功能与碘摄取率 如前的典型衍变 亚急性甲状腺炎典型病程亚急性甲状腺炎典型病程1,127例亚急性甲状腺炎实验室检查分析亚急性甲状
7、腺炎实验室检查分析(日本北方日本北方)项目测定值P值ESR(mm/1h)1-7日&15-21日组64 35&75 30 0.001TT4(g/dl)1-7日&15-21日组14.6 5.5&17.6 5.6 0.001TT3(ng/dl)1-7日&15-21日组218 124&263 109 0.05BMR(%)21-28日&1-7 日组20 15&24 14%NS24-h 131I摄取率(%)21-28日&1-7 日组1.2 1.5&35.1 6.7 0.02树脂摄取实验(RSU)(%)21-28日&1-7 日组2.0 2.6&33.9 7.9 NS问卷调查形式 1967-1982年间 按照
8、未治疗前病程每7-14日分组(1-7,8-14,15-21,22-29,29-42,43-56,57日以上共7组)女：男10.6:1,好发时间 7月Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi.1985,20;61(5):554-70实验室检查n甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期往往见不到典型表现亚急性甲状腺炎细胞病理图像亚急性甲状腺炎细胞病理图像亚急性甲状腺炎细胞病理图像亚急性甲状腺炎细胞病理图像实验室检查n甲状腺核素扫描（99mTc或123I）无摄取或摄取低下n其它*白细胞早期可增高*TgAb TPOAb
9、阴性或水平很低*血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢94例亚急性甲状腺炎实验室检查J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,200388:21002105,2003标记免疫分析与临床 1997,4(2):113-114诊断诊断n根据*急性起病 发热等全身症状*甲状腺疼痛 肿大且质硬*ESR显著增快*血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离 可诊断本病鉴别诊断n急性化脓性甲状腺炎*甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛*全身显著炎症反应 *临近或远处感染灶*白细胞明显增高 核左移
10、*甲状腺功能及摄碘率正常*甲状腺自身抗体阴性鉴别诊断n结节性甲状腺肿出血*突然出血可伴甲状腺疼痛*出血部位伴波动*无全身症状*ESR升高不明显*甲状腺超声检查可确诊鉴别诊断n桥本甲状腺炎*少数甲状腺疼痛 触痛*可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低*无全身症状*ESR不升高*TgAb TPOAb 高滴度鉴别诊断n无痛性甲状腺炎*轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大*甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似*无全身症状*无甲状腺疼痛*ESR增快不显著*必要时甲状腺穿刺细胞学检查鉴别诊断n甲亢摄碘率降低的情况 碘致甲亢 甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制 根据病程 全身症状 甲状腺疼痛 ESR增快和TRAb阳性等鉴
11、别伴有低碘摄取率的甲状腺毒症亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性)Graves病 应用外源性碘碘诱发甲亢恶性病变浸润甲状腺 甲状腺转移癌 淋巴瘤医源或人为甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体(Massive)转移甲状腺癌Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224治疗早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的n水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib)等治疗n糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24
12、-48h内)缓解疼痛 改善甲状腺毒症症状 不能预防持久甲减的发生 糖皮质激素治疗与晚期甲减发生分组长期接受L-T4治疗P值糖皮质激素治疗组25%0.05非糖皮质激素治疗组10%J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 88:2100210588:21002105治疗n糖皮质激素 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周 缓慢减少剂量 总疗程不少于6-8周 过快减量 过早停药 使病情反复 治疗n糖皮质激素后 放射性碘摄取率持续降低 提示炎症反应继续 应延长使用糖皮质激素n停药或减量过程中反复者 仍可使用糖皮质激素治疗n-受体阻滞剂 适用于
13、甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗 (因甲状腺激素并未过量生成)n甲状腺激素 用于明显功能减低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复)永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗亚急性甲状腺炎治疗情况亚急性甲状腺炎治疗情况美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997)J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,200388:21002105,2003(对乙酰氨基酚)不同治疗方法比较糖皮质激素治疗组水杨酸盐治疗组其它抗炎药物治疗组恢复时间(日)57.2 47.6 64.8 50.5 78.2 64.9*#
14、与水杨酸盐治疗组比较P 0.05*与糖皮质激素治疗组比较P 0.01Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi.1985,20;61(5):554-70美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997)J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 88:21002105,200388:21002105,2003亚急性甲状腺炎治疗结局亚急性甲状腺炎治疗结局(6-21yr)(6-21yr)亚急性甲状腺炎与复发n整个病程6-12月n可反复加重 持续数月至2年不等n2%-4%复发 可数次亚急性甲状腺炎复发率J Clin Endo Metab
15、 1996(81)466-469日本 3,344 例亚急性甲状腺炎 随访24年(1970 1993)复发率1.4%平均发病率0.9%-2.3%/年亚急性甲状腺炎与复发亚急性甲状腺炎与复发J Clin Endo Metab 1996(81)466-469无痛性甲状腺炎50内容n概 述n临床表现n诊断与鉴别诊断n治 疗无痛性甲状腺炎（silent Thyroiditis）n1970S首次描述n淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 寂静性甲状腺炎 散发无痛性甲状腺炎n自身免疫甲状腺炎的一个类型n甲状腺局灶性淋巴细胞浸润 浸润程度较桥本甲状腺炎轻n与HLA特殊组型相关无痛性甲状腺
16、炎无痛性甲状腺炎n在甲状腺毒症中患病率1-23%n任何年龄均可发病 以30-50岁居多n男女之比 1:2-15n有人也将产后甲状腺炎 胺碘酮致甲状腺炎 干扰素-等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎N Engl J Med 2003;348:2646-55.胺碘酮致甲状腺炎临床表现n甲状腺肿大 50-60%1/3甲状腺持续肿大 轻中度 弥漫 无结节 质地较硬 无血管杂音 无疼痛及触痛 临床表现n典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段*甲状腺毒症期*甲减期 40%2-9个月 严重程度与TPOAb滴度直接相关 甲减期持续6个月以上者 成为永久性甲减可能性较大*恢复期 50%病人不进入甲减期甲状腺功能直
17、接 恢复正常N Engl J Med 2003,348(26):2646-2655亚急性疼痛性甲状腺炎 无痛性产后甲状腺炎 无痛散发性甲状腺炎典型临床经过临床表现n8%无任何症状n10年后约20%存在持续性甲减n10%-15%复发 少数复发数次 实验室检查n131I摄取率 甲状腺毒症阶段多3%恢复阶段逐渐回升n甲状腺激素 类似于亚急性甲状腺炎衍变过程 甲状腺毒症期 血清T3 T4增高 TSH降低 甲减期减低T3 T4降低 TSH增高 恢复期逐渐正常实验室检查n甲状腺自身抗体*诊断时TgAb TPOAb增高 50-60%(产后病人达80%)TPOAb增高常更明显 较桥本甲状腺炎升高程度低*19%
18、存在阻滞或刺激TSH受体抗体（TRAb-TSAb/TSBAb）与甲状腺功能之间关系不确定无痛性甲状腺炎TBII与TSAb日本研究无痛性甲状腺炎53例 初始TBII阳性15.1%初始TSAb阳性18.9%初始TBII阳性初始TSAb阳性发生一过性甲减25%33.3%未发生甲减12.5%0Clin Endocrinol Metab.1990 Oct;71(4):1051-1055实验室检查n甲状腺球蛋白（Tg）在甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高 可持续多至2年n甲状腺核素扫描（99mTc或123I）无摄取或摄取低下nFANC 淋巴细胞浸润RadioGraphics 2001;21:957964无痛性甲状腺炎组织学图像治疗n甲状腺毒症阶段 甲状腺滤泡完整性受到破坏 使甲状腺激素溢出至血循环 非激素生成过多*避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗 治疗-受体阻断剂或镇静剂 可缓解大部分病人临床症状糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程 并不能预防甲减的发生 一般不主张使用治疗n甲减期 一般不需要治疗 症状明显或持续时间久 可短期小量应用甲状腺激素 数月后停用 永久性者需终生替代治疗治疗n本病有复发倾向 甲状腺自身抗体滴度逐渐升高 有发生甲减的潜在危险 强调在临床缓解数年内定期监测甲状腺功能Thanks中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会68