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1、 第四篇第四篇 内脏内脏系统药理系统药理一.概述概述心心绞绞痛痛 是是冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病的的常常见见症症状状，是是由由于于冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，心心肌肌急急剧剧的的、暂暂时时的的缺缺血血与与缺氧所引起的临床综合征。缺氧所引起的临床综合征。稳定型，多在体力劳动时发病，如劳累或激动时发病 不稳定型，有初发、恶化、自发性等，可恶化导致心肌梗死 或猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。变异型，冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发作。抗心绞痛药抗心绞痛药(Antianginal drugs)第第21章章治疗原则：治疗原则：冠状动脉供血供氧冠状动脉供血供氧 or 心肌耗氧。
2、心肌耗氧。心肌供氧：心肌供氧：冠脉血流量：冠脉血流量：冠脉（口径）灌注压冠脉（口径）灌注压 侧枝循环侧枝循环 舒张时间舒张时间 心肌耗氧：心肌耗氧：心肌收缩力心肌收缩力 心室壁张力心室壁张力 心率心率目前尚缺乏可以有效地增加氧的供给的药物目前尚缺乏可以有效地增加氧的供给的药物,已知的抗已知的抗心绞痛药物主要是通过减低心肌需氧而达到治疗目的。心绞痛药物主要是通过减低心肌需氧而达到治疗目的。概述概述2.改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注：心绞痛时：心绞痛时：1)1)心肌缺血区小阻力血管：已因缺血缺氧，代谢产物堆积而处心肌缺血区小阻力血管：已因缺血缺氧，代谢产物
3、堆积而处于高度舒张状态，再行扩张余地小于高度舒张状态，再行扩张余地小 2)心绞痛心绞痛缺血缺氧缺血缺氧左室舒张末压左室舒张末压心内膜下冠心内膜下冠A灌注压灌注压心内膜血管受压面严重缺血；心内膜血管受压面严重缺血；硝酸甘油：硝酸甘油：(1)选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管：选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管：促使血液促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区从输送血管经侧枝更多地流到缺血区,-改善缺血区的血流供应。改善缺血区的血流供应。(非非选选择择性性扩扩张张冠冠脉脉小小阻阻力力血血管管-血血液液流流向向非非缺缺血血区区-“冠冠脉脉窃窃流流”)(2)降降低低左左室室充充盈盈压压，增增加加心
4、心内内膜膜供供血血：回回心心血血量量 左左室室舒舒张张末末压压力力,左左室室肌肌壁壁张张力力 心心内内膜膜血血管管阻阻力力 利利于于血血液液从从心外膜流向心内膜缺血区；心外膜流向心内膜缺血区；心肌局部缺血时心肌局部缺血时主动脉主动脉 BA输送血管输送血管阻力血管阻力血管缺血区缺血区非缺血区非缺血区给硝酸甘油后给硝酸甘油后BA【舒张平滑肌的作用机制】【舒张平滑肌的作用机制】硝硝酸酸酯酯类类：进进入入细细胞胞释释出出NO2-加加H+还还原原生生成成NO 与与巯巯基基反反应应生生成成硝硝基基硫硫醇醇类类(S-nitrosothiols)中中间间产产物物活活化化鸟鸟苷苷酸酸环环化化酶酶cGMP生生成成
5、细细胞胞内内游游离离钙钙浓浓度度,激激活活cGMP依依赖赖蛋蛋白白激激酶酶抑抑制制收收缩缩蛋蛋白白血管扩张。血管扩张。硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin【体内过程】【体内过程】1.舌舌下下含含服服：口口腔腔黏黏膜膜吸吸收收生生物物利利用用度度80%（口口服服8%），且可避免），且可避免“首过效应首过效应”；2.也可经皮肤吸收：也可经皮肤吸收：2%软膏或贴膜剂睡前涂抹。软膏或贴膜剂睡前涂抹。【临床应用】【临床应用】1.防治防治各类心绞痛发作：首选药物各类心绞痛发作：首选药物 1)速效类速效类:用以即时解除或缓解急性发作用以即时解除或缓解急性发作;坐位含服坐位含服;(卧位卧位回心血量回心
6、血量；站位；站位体位性低血压体位性低血压)2)长效类长效类:预防发作。预防发作。2.充血性心力衰竭：强心苷疗效不佳时。充血性心力衰竭：强心苷疗效不佳时。硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin【不良反应及耐受性】【不良反应及耐受性】1.扩扩张张血血管管面面部部潮潮红红，反反射射性性心心率率增增快快，脑脑血血管管扩扩张张，颅颅内内压压增增高高，搏搏动动性性头头痛痛，体体位位性性低低血血压压，晕晕厥厥；眼眼内内血血管管扩扩张张眼内压升高，青光眼禁用。眼内压升高，青光眼禁用。2.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症：1)机机制制：亚亚硝硝酸酸根根离离子子（NO2-）迅迅速速使使血血红红蛋蛋白白氧氧化
7、化成成高高铁铁血血红蛋白红蛋白血红蛋白携氧能力下降血红蛋白携氧能力下降;2)静静脉脉注注射射亚亚甲甲蓝蓝(美美蓝蓝)解解救救-使使高高铁铁血血红红蛋蛋白白还还原原为为血血红红蛋蛋白。白。3)可可用用于于氰氰化化物物中中毒毒时时的的治治疗疗：先先用用亚亚硝硝酸酸造造成成高高铁铁血血红红蛋蛋白白高高铁铁血血红红蛋蛋白白与与氰氰化化物物结结合合比比较较无无毒毒的的氰氰化化高高铁铁血血红红蛋蛋白白再用硫代硫酸钠除去氰基。再用硫代硫酸钠除去氰基。硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin【药理作用】【药理作用】1.-受体阻断作用受体阻断作用：1)阻断阻断-受体受体,心肌收缩力心肌收缩力,心率心率,血压
8、血压心肌耗氧量心肌耗氧量 ；2)对心肌抑制对心肌抑制心室容积心室容积，心室射血时间延长，心室射血时间延长心肌耗氧量心肌耗氧量 但总效应仍是减少心肌耗氧量但总效应仍是减少心肌耗氧量 ，缓解心绞痛。，缓解心绞痛。2.改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血：1)心心肌肌耗耗氧氧量量 非非缺缺血血区区血血管管阻阻力力 血血液液流流向向已已失失代代偿偿性性扩扩张张的缺血区的缺血区缺血区血流量缺血区血流量 ；2)心心率率 心心舒舒张张期期相相对对 有有利利于于血血液液从从心心外外膜膜血血管管流流向向易易缺缺血血的心内膜区；的心内膜区；3)缺血区侧枝循环缺血区侧枝循环 ，缺血区灌注量，缺血区灌注量 。-受体阻
9、断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 propranolol【不良反应及禁忌】【不良反应及禁忌】1.1.心力衰竭：负性肌力，心室壁张力心力衰竭：负性肌力，心室壁张力；2.2.支气管扩张症；支气管扩张症；3.3.变异性心绞痛；变异性心绞痛；4.4.久用骤停：反跳现象；久用骤停：反跳现象；5.5.与维拉帕米合用：禁用或慎用与维拉帕米合用：禁用或慎用(负性频率负性频率,负性肌力负性肌力)。-受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药 calcium antagonists【抗心绞痛作用】【抗心绞痛作用】现尚不能取代硝酸甘油现尚不能取代硝酸甘油 1.降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量：抑抑制制Ca2+内内流流心心肌肌
10、收收缩缩力力，心心率率，血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛血压下降血压下降，心脏负荷，心脏负荷耗氧量耗氧量；2.舒舒张张冠冠状状血血管管：扩扩张张冠冠脉脉中中较较大大的的输输送送血血管管及及小小阻阻力力血血管管解解除除痉痉挛挛增增加加缺缺血血区区灌灌注注；增增加加侧侧枝枝循循环环，改改善善缺缺血血区区的的供供血供氧；但血供氧；但作用无选择性作用无选择性可引起不利的可引起不利的“冠脉窃流冠脉窃流”3.保保护护缺缺血血心心肌肌细细胞胞:心心肌肌缺缺血血 细细胞胞膜膜对对Ca2+通通透透性性 或或Ca2+外外排排 胞胞内内Ca2+超超负负荷荷线线粒粒体体氧氧化化磷磷酸酸化化能能力力 细细胞胞死亡。本类药抑制死亡。本类药抑制Ca2+内流内流保护心肌细胞作用。保护心肌细胞作用。