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1、街道办事处中心卫生院医疗科室综合质量考核标准被考评科室： 考评时间： 年 月 日 考核组长签名： 考评得分： 考核项目考核标准考核内容考核记录得分备注医德医风10分医院制度汇编1.遵守职业道德，廉洁行医，热诚服务患者；（2分） 2.文明行医，着工作装、配证上岗；（0.5分） 3.积极参加医德教育，参加集体组织的公益、集体活动；（1分） 4.服务不到位导致患者投诉；(4分) 5.服从指挥，联系通畅；（2分）； 6.迟到、早退每次罚0.4分；上班干私活、无故串岗、开会迟到、开会手机响违反一次罚2分； 7.相互团结，和睦相处，严禁勾心斗角、搬弄是非、闹不团结，违反一条罚2分； 8.严禁家属、亲朋好友
2、干涉医院工作，出现一次罚2分； 9.未严格履行请销假制度，每次罚1分；10.吃拿卡要、收受红包、私收费、态度恶劣、服务不周到每次扣4分； 11.旷工者按日均工资的2倍处罚； 12.停岗者按日均工资的3倍处罚； 13.临时或指令性工作按时保质完成；（2分）14.接受锦旗、感谢信、媒体表扬宣传等每次奖励4分。安全卫生10分执行消防安全管理制度及卫生制度科室财产使用正常，无损坏；办公室物品摆放整齐，墙面整洁无污迹、无蜘蛛网；门窗、地面干净无尘，办公区域无杂物堆放；公共区域地面无积水、杂物、灰尘；设备、设施无尘土、污渍；卫生间地面、洗手台无积水、杂物、污垢；室内及卫生间无异味、蚊蝇，垃圾清理及时；工作
3、服无污渍；科室人员时刻做到用水、用电安全。以上各项一处不达标每次扣1分。院感防控20分执行医院院感防控方案及医疗机构感染防控评估工具1.科室院感感控小组职责明确、履职。每月有自查、召开感控会议，分析科室存在问题，有整改措施。有年度感控计划。 2.诊疗规范和各项操作按规范流程进行。3.院感培训按计划，学习有记录，院感知识知晓率达98%。积极参加院内组织的学习。4.及时上报院感病例（散发院感病例24小时内上报，疑似院内感染集聚立即上报院感科）。5.科室医院感染发病率8%，类切口感染率0.5%，医院感染漏报率10%。6.使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定，紫外线灯、每半年监测强度一次，并有记
4、录，使用有记录。7.凡接触病人破损的皮肤、黏膜、伤口和血液的器械应一人一用一灭菌检查器械、填充器等一人一用一消毒。8.无菌物品有效期内使用。纸塑包装的灭菌物品注明灭菌日期和失效日期，容器开启时注明日期、时间，无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。9.日常工作按2012版消毒技术规范；按2016版中华人民共和国卫生行业标准病区医院感染管理规范医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范经空气传播疾病医院感染预防与控制规范执行。10.严格执行手卫生规范，掌握手卫生知识，洗手指征；按“七步洗手法”正确洗手；五个手卫生重要时刻执行到位；手消液有期效内使用；手消液用量和病人数相符；两病人之间必须做手卫生。11.
5、手卫生知晓率100%，培训率100%，手卫生依从率95%；正确率95%；重点部门手卫生依从率、正确率分别达到100%。12.科主任负责科室手卫生正确性、依从性的调查，并有记录；有自查及整改措施。13.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品必须一人一用一消毒，如：雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、呼吸机管路、蓝光箱、暖箱、奶嘴、奶瓶、被服、衣物等；传染病及特殊感染患儿（疑似空气、飞沫传播者立即转镇安县传染病区救治）按传播途径实施标准预防+额外预防，严格落实单间隔离、手卫生、器械专用、防护用品、环境消毒、医废处理等相关规定。14.产房三区划分明确，通道管理严格，环境整洁，无卫生死角，物品、仪
6、器清洁，分类放置，摆放有序；工作人员着装符合产房要求，操作规范，严格无菌操作。15.患传染病的产妇及急产妇有额外的预防隔离措施和隔离产房，产后环境及器械做好终末处理；胎盘按医废处理；死胎按殡葬法处理环境等被感染性废物污染时，及时对污染处进行消毒处理。16.感染性废物采用双层包装并有表示。使用后针头锐器放入利器盒内。17.医疗废物交接登记齐全，记录保存三年。所有医废有效封口。病房有医疗垃圾小盒并告知病人。 18.传染病上报及时、规范。以上相关各项一处不达标每次扣1分。 科室管理10分严格医疗质量管理、医疗安全管理及不良事件管理1.未按时上报每月排班表、考勤表一次扣1分；未按时参加医务科布置的学术
7、讲座、医务科组织会议、公益活动等医疗相关活动每人次扣0.5分，上级部门布置的下乡体检、健康扶贫、专科业务培训、医疗保障，无理由拒绝者每次扣1分。2.发生医疗投诉后科主任不积极主动配合医务科处理者、24小时内无科内讨论处理意见、无书面上报材料每次扣5分，对医疗不安全事件隐瞒不报者每次扣2分。3.未执行科主任查房制度（每周2次）每人次扣0.5分。4.科主任对出院病历未进行检查审核签字、科室无出院病历审核记录本及点评内容每份病历扣0.5分。5.科室质控人员职责不明确，对反馈问题无整改措施、反馈汇报不及时每次扣1分。（查登记册、记录本）指标完成10分药占比5执行医院医疗质量与安全控制方案低出1%，奖励
8、0.5分；高出1%处罚0.5分。中草药处方比5%，扣0.5分（查信息）均次费用5低出100元奖励0.5分；高出100元处罚0.5分。（查数据信息）质量评价40分核心制度5分严格执行医疗核心制度1.未严格执行首诊负责制每次扣1分，门诊日志漏登每人次扣0.2分，登记不规范者每人次扣0.2分。2.未严格执行交接班制度每次扣1分，交班记录书写内容简单、潦草、关键内容缺失者扣1分。3.未落实查房制度每人次扣1分。4.抢救记录内容简单、缺项每例扣1分。5.输血相关内容记录简单、缺项者每例扣1分。6.未按规定会诊者每例扣1分。7.各种讨论记录内容空洞、不规范者每例扣1分。8.未及时执行危急值报告处理者每例扣
9、1分。9.超权限手术、非计划内二次手术24小时未予上报、违反重大手术或外请专家手术审批制度、未按规定对二级以上手术进行术前讨论者、未严格执行手术安全核查制度每例扣1分。（查阅各登记册）医疗文书20分执行病历书写基本规范及处方管理制度1.未规范书写门诊病历每人次扣0.5分。2.检查申请单书写不规范每人次扣0.2分，常规检查缺项每人次扣0.5分。3.未在24小时内签署病情告知书每例扣1分，书写内容简单、缺项者每例扣0.5分，病情发生变化、创伤性操作未及时告知及签订协议者扣1分。4.住院病历书写不及时每份病历扣1分，病程记录不及时、不规范每次扣0.5分。5.不合规医嘱每次扣0.5分，违反抗菌药物使用
10、原则每次扣1分。4.丙级病历每份扣2分，病历三日未归档每份扣0.5分。5.不合理、不规范处方每张扣0.5分，越级使用抗生素每次扣1分。（查阅运行、终末病历各5份，处方100张）三基培训5分严格执行三基理论及实践技能考核规定，医师必须掌握心肺复苏术等抢救技术业务学习、技能考核每月一次未执行扣2分，培训记录不完整每次扣1分；随机考核理论知识（含法律规范）不合格者每人次扣1分，定期进行技能考核不合格者每人次扣1分。（查阅培训登记册、现场提问、查考核记录）医疗安全10分严格按照医院医疗安全管理制度落实各项工作，严防医疗差错事故发生。2.医务科对医疗不安全事件报告采取鼓励政策并给予奖励，对隐瞒不报者予以处罚1.发生医疗投诉后科室未及时进行讨论、24小时内未上报书面材料至医务科者每例扣2分；遭到有效投诉服务质量问题、技术质量问题扣5分，责任事故扣10分，超出规定10分继续从总分中扣除，发生纠纷后科室无相应整改措施扣5分。2.不安全事件及时上报每例奖励1分，最多加分不超过2分，上报内容填写项目不全、表达不清者不得分。医疗不良事件发生后超过24小时内未上报按漏报处理，每例扣2分（查阅各登记册）。3.出具假病历套取医保资金、出具假诊断证明单项为零分。4. 医保患者未在48小时内医保登记每例扣1分。5.未配合医保科严格审核外伤患者受伤原因及患者基本信息，致使患者骗取医保资金单项为零分。