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医学院学生自主实习申请表姓 名性别学号专业/班级实习时间家庭地址联系电话实习单位名称联系人地 址电 话申请理由： 学生承诺：实习期间本人将严格按照以下要求进行实习：1严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。 2实习期间，经常保持与学院和班主任联系，每周汇报实习情况。若实习单位变动，在变动次日报告学院和班主任。 3按时到实习单位报到，实习结束按时归校，逾期将接受学校有关规定处理。 4. 实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，并自觉遵守学校制定的实习管理条例，注意实习安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。 如违反有关规定，一切后果责任自负。 学生签名：年 月 日家长意见：本人同意子女申请到 实习，不再要求学校统一安排实习，承担子女教育、管理、安全监护等全部责任，并服从学校实习管理。签名： 联系电话:年 月 日辅导员意见：签名（章）： 年 月 日系部意见：签名（章）： 年 月 日学院意见：签名（章）： 年 月 日注:填写申请表，需提供实习单位接收回执。