儿童矮身材临床诊治思路课件.pptx

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1、儿童矮身材儿童矮身材临临床床诊诊治思路治思路内容提要内容提要1矮身材矮身材的的定定义义2儿童矮身材儿童矮身材的的病因病因3儿童矮身材儿童矮身材诊诊断流程断流程4生生长长激素治激素治疗疗儿童矮身材儿童矮身材的的方案方案矮身材的定义 在相似生活环境下，同种族、同性别、同年龄的个体身高低于正 常人群 平均身高2个标准差者（-2 SD）第3百分位数（-1.88 SD）中华医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组.矮身材儿童诊治指南.中华儿科杂志,2008,46(6):428-430身高的评估标准差(SD)法-2 SD-1 SD均数+1 SD+2 SD矮小中下中等中上高大身高的评估百分位百分位(%)法法4cm/

2、年，智力及性发育正常，提示家族性矮小如有慢性肝炎、肾炎、长期腹泻等提示由慢性疾病导致矮小 Turner综合征有时伴有不同程度智力低下 PWS综合征患者伴有智力低下；歧规虐待等不良环境中成长，提升精神心理性身材矮小当前体态外观第二性征发育情况全身各器官检查身高，坐高、体重、生长速率（至少观察3 个月以上的身高发化）头、颈、胸、四肢、手掌、毛发、皮肤等乳房、阴毛、睾丸心、肺、肝、脾、肾体检用坐高身高比值评价身材匀称度，可初步筛查匀称性(下肢生长正常)或非匀称性(下肢生长不良)矮小：匀称性矮小：如生长激素缺乏症GHD、家族性矮小，体质性青春期延迟、小于胎龄儿SGA、Turner综合征、PWS综合征、

3、Laron综合征、严重营养不良、精神心理性矮小、严重慢性疾病等 非匀称性矮小：先天性甲状腺功能减低症、软骨发育不全、粘多糖贮积症(短躯干)等颈蹼，肘外翻，乳距宽、后发际低，面部多痣、盾形胸，第4、5掌骨短等提示Turner综合征提示是否有性发育提早或延迟心脏杂音、肝脾肿大提示继发性疾病询问询问病史病史-儿童生儿童生长发长发育育门诊门诊病病史史记录记录姓姓名名性 别出生日期电话地地 址址家长姓名父父亲亲身高身高父亲年龄母亲身高母亲年龄家族史家族史父家族母家族出生胎出生胎龄龄胎、产次出生斱式出生体重出生体重出生身长有无产伤窒息营营养史养史奶、蛋坚持 偶尔 否挑食是 否 喜荤 喜素食量大 中 小生生

4、长发长发育史育史出生1周岁之后既往史既往史平素肝炎、肾炎、脑外伤史有 无其他智智 力力正常 低下睡 眠好 一般 丌足运动喜 一般 丌喜检查检查治治疗疗史史首首 诊诊 检检 查查日日 期期年 龄身 高体 重坐坐 高高G-P骨龄TW3骨龄CHA骨龄遗传遗传身高身高预期身高GHT3T4TSHFSHLHTE2IGF-1IGFBP-3B超子超子宫宫卵巢左右卵泡左右肾肾上腺上腺乳腺左右垂体MRI(CT)肝肝肾肾功能功能血糖血、尿常觃染色体乳乳(睾睾)发发育育时间时间初潮（遗精）时间Tanner分期BTanner分期分期PH肘外翻 蹼頸明显 轱 无睾丸大小左右其他其他检查检查初步诊断主要治主要治疗疗儿童矮身

5、材诊断流程-实验室检查 皮质醇、促肾上腺激素释放激素 性激素：黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、睾酮、催 乳素、绒毛膜促性腺激素 戈那瑞林激发试验 绒毛膜促性腺激素试验 染色体核型分析 血气分析 骨密度 25羟维生素D3；头颅、胸部、脊柱、骨盆、四肢长骨X 光摄片 胰岛素样生长因子1（IGF1）、胰岛素样生长 因子结合蛋白3（IGFBP3）；IGF-1生成试验根据患者病情可根据患者病情可选择选择的的检查项检查项目目必必须检查须检查的的项项目目中半医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组.矮身材儿童诊治指南.中半儿科杂志,2008,46(6):428-430卫生部.矮小症临床路徂(2010年版).中国社区

6、医师.2011,2:15项项目目血常规、尿常规、大便常规；肝功能、乙肝两对半；肾功能、电解质甲状腺功能、血脂、血糖骨龄垂体生长激素激发试验内容内容血象分析、尿细胞学检查/PH值ALT,AST，总蛋白/白蛋白血尿素氮、肌酐T3、T4、TSH、FT3、FT4甘油三酯，胆固醇，LDL/HDL，空腹及餐后血糖左手腕、掌、指骨正位X片MRI（怀疑肿瘤时需强化）包括精氨酸激发试验、胰岛素激发试验、可乐定激发 试验、左旋多巴，必选2项，其中前两项必选一项提示提示血液系统疾病（如贫血），肾小管酸中毒肝炎，严重营养不良慢性肾功能丌全FT3/FT4降低提示甲状腺功能减退，FT3/FT4正常，TSH升高，提示亚临床

7、甲减代谢异常骨龄与年龄的差距在1岁之间，超前或落后过多均为异常垂体发育异常，肿瘤占位GH峰值在药物刺激试验过程中5ug/L即为生长激素完全缺乏，介于5-10ug/L即为生长激素部分缺乏骨骨龄龄人的生长发育可用两个“年龄”来表示，即生活年龄（日历年龄，CA）、生物年龄（骨龄，BA）拍摄左手腕部X光片，观察指骨、腕骨及桡、尺骨下端的骨化中心出现的时间、面积大小，判断骨骼实际发育程度来确定骨龄 骨龄正常：BA-CA 在-1+1岁之间 骨龄提前：BA-CA 1岁 骨龄落后：BA-CA -1岁骨龄骨龄评估的临床意义 较准确地反映生长发育水平及成熟程度 及早了解儿童的生长发育潜力以及性成熟的趋势 预测儿童

8、的成年身高 骨龄测定还对一些儿科内分泌疾病的诊断有径大帮助 骨龄提前：性早熟、卵巢颗粒细胞瘤、肾上腺皮质增生症或肿瘤、甲亢、单纯性肥胖伴身材增长过快 骨龄落后：生长激素缺乏症、Turner综合征、甲减、软骨发育不全等导致骨龄明显落后 指导内分泌临床用药头颅头颅MRI检查检查一般矮身材儿童均应进行头颅MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性 磁共振检查发现的垂体占位性病变或形态学的异常，可以影响临床的治疗决策及预后判断 原发性GHD常可见垂体前叶发育不全，垂体柄断裂，垂体后叶信号异常、蝶鞍空洞等中华医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组.矮身材儿童诊治指南.中华儿科杂志,2008,26(6):42

9、8-430完全GHD峰值5ng/ml不完全GHD峰值4mmol/L 2小时后方可回家。可乐定服后可引起疲倦、嗜睡、血压下降，少数可有恶心、呕吐 左旋多巴可引起恶心、呕吐，多在1小时内消失中华医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组.矮身材儿童诊治指南.中华儿科杂志,2008,26(6):428-430 颜纯、王幕逖.小儿内分泌学第 2 版M.北京:人民卫生出版社,2006:738进进行特殊行特殊检查检查的指征指征 身高低于正常参考值-2SD（或低于第3百分位数）骨龄低于实际年龄 2 岁以上者 身高增长率在第25百分位（按骨龄计）以下者 临床有内分泌紊乱症状或畸形综合症表现者 有慢性疾病史（肝、肾疾病）

10、其他原因需进行垂体功能检查者中华医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组.矮身材儿童诊治指南.中华儿科杂志,2008,26(6):428-4307 cm年(3岁以下)，5 cm年(3岁一青春期前)，6 cm年(青春期)IGF-1和和IGFBP-3的的测测定定1.两者的血清浓度随年龄增长及发育进程而增高，受性别、年龄、青春期、营养及遗传因素影响2.血清IGF-1因无明显脉冲式分泌和昼夜节待，相对稳定，能较好地反应内源性GH分泌状态，一度被认为是GHD的筛查指标3.IGF-1降低，可考虑GHD可能，但IGF-1水平正常也不能完全除外GHD4.IGFBP3水平降低对3岁以下的GHD儿童诊断有帮助，对3岁以上

11、矮身材儿童无诊断意义许玲玲,顾学范,潘慧 等.儿童青少年血清胰岛素生长因子-1及胰岛素因子结合蛋白-3的正常参考值研究.临床儿科杂志2009,27(12):1105-1110 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.基因重组人生长激素儿科临床规范应用的建议.中华儿科杂志,2013,51(6):426-432注：IGF-I 及IGFBP3 均以化学収光法测定IGF-I 参考范围(ng/ml)IGFBP3 参考范围(ug/ml)IGF-1 生成生成试验试验指征 疑存在GH抵抗（基础血浆GH 水平升高或正常，IGF-1 降低），测定GH受体功能，如Laron 综合征 方法:按 0.3IU/kg/天，

12、每晚皮下注射生长激素，共4天 注射前及末次注射后各采血样1次，测定IGF-1 于第5日晨8-10时，再次采血测上述指标 结果分析：正常人IGF-1在注射后较基线值增高3倍以上，或达到与其年龄相当的正常值 Laron 综合征矮身材的IGF-I 浓度仍为低水平中华医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组.矮身材儿童诊治指南.中华儿科杂志,2008,26(6):428-430染色体核型分析染色体核型分析染色体核型分析：矮身材女性均应做染色体核型分析 Turner 综合征，唐氏综合征即21-三体综合征的确诊依赖于染色体核型分析 染色体核型分析：一般取外周血淋巴细胞检测若患者外周血淋巴细胞核型分析正常，但患儿出

13、现难以解释的生长落后、性发育迟缓，临床高度怀 疑Turner 综合征，则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况矮身材的诊断流程从临床体征方面矮小上下部量比例正常生长速率正常家族性矮小体质性青春 发育期延迟生长速率低消瘦营养不良（神经性厌食）精神心理性身材矮小 慢性疾病（如：慢性肾功能衰竭、先天性戒后天性心脏 病、慢性肠炎）肥胖生长激素缺乏 甲减柯兴氏病 假性甲旁减上下部量比例异常不对称身材四肢短小骨软发育不良四肢脊柱短小粘多糖沉积病颜纯、王幕逖.小儿内分泌学第 2 版M.北京:人民卫生出版社,2006:111畸形综合征染色体异常（21三体综合征、Turner综合征畸形矮身材的诊断流程

14、从激素水平方面身材匀称性矮小生长速率减慢（25%）头颅接叐放射性治疗颅内下丘脑-垂体肿瘤甲状腺功能检查及骨龄甲状腺功能异常，骨龄延迟FT4下降，TSH升高 原収性甲减FT4下降，TSH下降TRH试验垂体下丘脑功能减退FT4正常，TSH升高亚临床甲减甲状腺功能正常，骨龄延迟IGF-1，IGBP-3正常排除IGF缺乏症减少GH激发试验GH峰值 明显升高 GH抵抗抵抗GH峰值增加 10-40ug/L垂体功能正常或GH神经分泌功能障碍GH峰值10ug/LGHD颜纯、王幕逖.小儿内分泌学第 2 版M.北京:人民卫生出版社,2006:111GHD的确诊指标u匀称性矮小，面容幼稚，智力正常u生长缓慢，年生长

15、速率7 cm年(3岁以下)，5 cm年(3岁一青春期前)，6 cm年(青春期)u骨龄落后于实际年龄2年或2年以上u两项药物激发试验结果均示GH峰值10ng/mlu智力正常u排除其他疾病中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.中华儿科杂志,2013,6(51):426-432.GHD的鉴别诊断疾病特点家族性矮身材父母身高均矮；年生长速率5cm；骨龄年龄相称体质性生长及青春期延迟青春期开始发育时间延迟3-5年；父或母有青春期发育延迟病史；BACA，身高与BA相符；最终身高正常；特发性矮身材生长速率稍慢或正常；两项GH激发试验GH峰值10ng/ml，IGF-1浓度正常或不正常；骨龄正常或延迟Turn

16、erTurner综合征性腺发育不良；特殊躯体特征，如颈短、颈蹼、肘外翻、后发际低、乳距宽、色素痣多等。症状不典型者行染色体核型分析鉴别。先天性甲状腺功能减退症特殊面容、基础代谢率低、智能低下骨骼发育异常（骨、软骨发育不全）特殊面容和体态，可选择性行骨骼X线检查患儿的患儿的表型表型A A:双肘外翻：双肘外翻：B B：后发际线低：后发际线低：C C：蹼颈：蹼颈:D:D:耳轮增厚耳轮增厚45，X 生长激素治疗儿童矮身材的方案适应症及禁忌症剂量、方法及疗程疗效评价剂量调整治疗过程中的监测及停药指征123456剂型选择美国美国FDA批准生批准生长长激素治激素治疗疗的适适应应症症生生长长激素缺乏激素缺乏导

17、导致致的的生生长迟缓长迟缓非生非生长长激素缺乏激素缺乏导导致致癿癿生生长迟缓长迟缓1985.03儿童生儿童生长长激素分泌缺乏（激素分泌缺乏（GHD）1993.11（肾移植前）慢性肾脏疾病所引起的儿童生长缓慢1996.08AIDS相关的代谢病和消瘦1997.10成人生长激素缺乏（AGHD）2000.06Prader Willi 综综合征（合征（PWS）2001.07小于胎小于胎龄龄儿儿（SGA）2003.07Turner 综综合症（合症（TS）2003.07特特发发性矮身材（性矮身材（ISS）2003.12短肠综合征2006.11SHOX基因缺失2007Noonan综综合征（合征（NS）.华半医

18、学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.基因重组人生长激素儿科临床规范应用癿建议.中华儿科杂志,2013,51(6):426-432.此外，临床研究结果显示中枢性性早熟先天性肾上腺皮质增生症先天性甲状腺功能减低症患儿在原发病治疗的基础上，对出现持续生长落后预测成年后身高明显受损（男孩160cm；女孩3cm/年 生长速率SDS1 身高SDS的变化是短期疗效评估的最佳指标，生长速率、生长速率SDS、年生长速率的发化可作为参考 长期治疗效果评价指标：成人身高SDS、成人身高SDS与生长激素开始治疗时身高SDS的差值、成人身高与预测 身高及遗传靶身高的差值中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.基因重组人生

19、长激素儿科临床规范应用的建议.中华儿科杂志,2013,51(6):426-432生长激素治疗过程中剂量的调整临床通常根据病种、体重、青春期状态选择初始治疗剂量 治疗过程中的剂量调整策略1.根据体重调节剂量2.根据治疗反应3.根据性发育状态4.根据生长预测模型（目前尚未有统一的生长预测模型）5.根据血清IGF-1水平调整剂量中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.基因重组人生长激素儿科临床觃范应用的建议.中华儿科杂志,2013,51(6):426-432生长激素治疗过程中剂量的调整-根据血清IGF-1水平调整剂量个体化个体化不同疾病生长激素治疗后IGF-1升高的水平不同GHD较治疗前升高较明显S

20、GA、ISS通常升高不明显分分阶阶段段开始治疗时由于追赶生长，IGF-1水平可以在正常偏高 初始治疗2年后，若IGF-1持续高于正常水平（2.5 SDS），应考虑减量或停药 如依从性好，生长不理想，且IGF-1水平较低，可以在批准剂量范围内增加生长激素剂量 如最初的6-12个月，依从性好，剂量合适，但生长速率未增加，IGF-1水平未增加，通常提示生长激素治疗无效，应注意排除生长激素不敏感综合征或IGF-1缺乏或受体缺陷中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.基因重组人生长激素儿科临床规范应用的建议.中华儿科杂志,2013,51(6):426-432生生长长激素治激素治疗总疗总体体不不良反良反应

21、应的的发发生生率率3%有报道生长激素治疗相关不良反应良性颅高压：通常治疗的最初几个月，60%在6个月，22%在2年后；通常可逆，停药或减量后症状会消失，症状重，可给予小剂量脱 水机或利尿剂甲状腺功能低下：治疗数月内甚至1年后部分患儿可出现，给予左旋甲状腺素治疗，幵根据FT3、FT4、TSH进行剂量调整；糖代谢癿影响：不增加1型糖尿病的患病率，绝大多数患儿在生长激素治疗中血糖维持在正常范围；骨骼改变：由于生长过快所致，而非生长激素直接不良反应；肿瘤：不增加无肿瘤患者新发恶性肿瘤发生风险，对肿瘤已治愈者，目前数据未能证明会增加肿瘤的再发风险，也不影响脑肿瘤、颅咽管瘤、白血病的复发。首次肿瘤为白血病

22、及中枢神经系统肿瘤者，生长激素治疗继发肿瘤风险增加，但随着随访时间延长，继发肿瘤风险越来越小。色素痣：生长激素治疗不会导致色素痣的增加死亡率：生长激素治疗不增加病死率，也无证据显示儿童期生长激素治疗与年期病死率有因果关系中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.基因重组人生长激素儿科临床规范应用的建议.中华儿科杂志,2013,51(6):426-432.GH治疗的观察指标中定期检测的指标类别监测指标监测频率 生长发育指标1 身高、体重、性发育情况 每3月 2 生长速率 每3月 3 身高SDS每6个月1年 实验室检查指标 1 甲状腺功能 每3月复查 若治疗过程中生长速率降低，及时复查 2 血清 I

23、GF-1、IGFBP-3 每36个月 3 空腹血糖、胰岛素 每3个月 若出现空腹血糖受损，及时行糖耐量试验 4肝肾功能、肾上腺皮质功能、HbA1c等 每612个月，或根据病情 5 骨龄 每12个月 青春期，必要时可半年复查 6 垂体MRI GHD首诊后未即刻用药或停药后再次用药的患者，若间隔一年以上，需复查头颅MRI 安全性监测 1 不良反应每3月以及每次就诊 其它1 其它根据患儿病情而定 生长激素的停药指征GHD疗疗程宜程宜长长，可持，可持续续至身高至身高满满意或骨意或骨骺骺融合融合 AGHD：生长激素继续治疗改善脂代谢、骨代谢、心功能TS获得满意身高或骨龄14岁，生长速率2cm/年PWS持

24、持续续至成年至成年 持续至达到或接近成人身高 成人期小剂量改善体成份、脂代谢SGA不不主主张张在在2-3年内停年内停药药，可能，可能出出现现生生长长减减速速影影响响成成年年身身高高生生长长速率速率2cm/年考年考虑虑停停药药ISS达到近似成人身高，或身高达正常达到近似成人身高，或身高达正常成成人范人范围围 生长速率2cm/年，和/或男孩骨龄16岁，女孩骨龄14岁 身高达正常成人范围：-2 SDS临床治疗往往受患儿及家长满意度、经济因素等影响而导致停药医生应根据临床检测指标及停药指征，确定是否应该停药生长激素剂型的选择 具有液体制剂所有优点显著降低了给药频率，由一年 365针减少到52针提高了患

25、者依从性粉粉剂剂水水剂剂长长效水效水剂剂 冷冻干燥过程使得生长激素 间结构发生部分改变 复溶有污染风险 使用不方便 独特的蛋白质液体稳定技术保 持了生长激素的天然结构 零抗体检出，可使用隐针电子注射笔，克服 注射恐惧，提高依从性，同时 避免了使用过程中细菌及玻璃碎屑带来的污染1.2.3.渠敬香.静脉输液微粒污染癿防范.中国保健.医学研究版.chinese Health Care 1005-2720（2008）17-0780-02 于芳.输液中丌溶性微粒及其对人体癿危害.职业不健康.2002年12月第18卷第12期 尹三凤.护理操作引起输液微粒问题癿探讨.护理实践不研究.2010年第7卷第7期生生长长激素水激素水剂剂 粉粉剂剂注射准注射准备备流程流程隐针电隐针电子笔注射准子笔注射准备备流程流程洗手洗手消毒安瓿颈部易折处砂轮划痕安瓿易折处 再次消毒安瓿颈部纱布包裹后掰开药品去盖后消毒吸取空气，注入粉剂瓶中抽吸注射用水注入药品内溶解抽吸溶解后药液至所需剂量 空针排气选择注射部位并消毒准备注射酒精棉消毒瓶口，安装针头13步步4步步准备注射选择注射部位并消毒谢谢 谢谢！