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1、主 要 内 容 消化系统概述 呕心与呕吐腹 痛 便秘与腹泻黄 疸常 见 护 理 诊 断/问 题护 理 目 标护 理 措 施护 理 评 价护 理 评 估 重 点 和 难 点重点常见症状体征的发生机制难点常见症状体征的评估特点和护理措施v组成：消化管和消化腺组成。前者包括口腔、咽、食管、胃、肠和肛门；后者包括唾液腺、肝、胰和消化管内的黏膜腺v功能：是摄取和消化食物、吸收营养及排泄废物，为机体新陈代谢提供物质和能量来源。还有内分泌、防御和免疫功能消化系统概述一、呕心与呕吐v恶心(nausea)为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。v呕吐(
2、vomit)是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。【护理评估】（一）健康史 消化系统常见疾病：胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻、胃癌、胆囊炎、胰腺炎、肝炎、腹膜炎、肠梗阻及胃肠道功能紊乱等。脑部疾病：脑出血、脑炎、脑部肿瘤等。全身代谢性疾病：甲亢、尿毒症及糖尿病酮症酸中毒、前庭神经病、乙醇、一氧化碳及有机磷农药等中毒、精神因素。【护理评估】（二）身体状况1.恶心与呕吐特点 上消化道出血时呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色。消化性溃疡并发幽门梗阻时呕吐常在餐后发生，呕吐量大，呕吐物为酸性宿食。低位肠梗阻时呕吐物带粪臭味。急性胰腺炎出现频繁剧烈的呕吐，吐出胃内容物甚至胆汁。【护
3、理评估】（二）身体状况2.评估要点询问恶心与呕吐发生的时间、频率、诱因、与进食的关系。评估病人的生命体征、神志、营养状况；有无失水表现。有无腹胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛，其部位、程度；肠鸣音是否正常。【护理评估】（三）心理-社会状况 一般疾病引起的恶心与呕吐，病人不会表现出明显的心理反应，可能仅出现紧张。病情严重，长期反复恶心与呕吐，出现烦躁不安，甚至焦虑和恐惧的心理。癌症病人化疗期间，由于化疗药物对胃肠道的刺激作用，病人会表现不同程度的恶心与呕吐，病人要承受疾病和治疗双重痛苦，出现焦虑、恐惧、抑郁、悲观等心理反应。【护理评估】（四）辅助检查 了解呕吐物毒物分析、细菌培养和水、电解质、酸碱平衡
4、等各项检查结果有无异常。【常见护理诊断/问题】1.有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。2.潜在并发症 窒息。【护理目标】1.病人生命体征在正常范围内，水、电解质代谢和酸碱平衡正常。2.病人呕吐减轻或停止，逐步恢复进食，活动耐力改善或恢复。3.病人没有发生窒息并发症，或能及时发现并处理。【护理措施】（一）一般护理 1.体位 呕吐时协助病人坐起或侧卧位，头偏向一侧。意识障碍病人，尽可能吸净口腔呕吐物，避免误吸，发生窒息。2.饮食护理 进食高能量、高蛋白、富含维生素及易于消化的饮食，补充水分。食物应清淡易消化、少量多餐，流质或半流质饮食。3.环境 保持室内整洁安静、空气清新。对情绪不稳定的病人
5、，安排单独的房间或小房间，以避免加重病情。【护理措施】（二）病情观察 呕吐的时间、次数、方式；呕吐物的量、颜色、气味及成分等；是否出现失水征象。监测生命体征；监测每日的出入液体量、尿比重及体重；监测血清电解质和酸碱平衡状态。【护理措施】（三）心理护理 1.指导病人深呼吸、转移注意力等放松技术，减轻焦虑的方法。2.与病人及家属及时沟通和交流；以热情、关心和支持的态度认真倾听病人及家属的主诉和要求。3.帮助病人树立战胜疾病的信心。动态监测实验室检查结果，如血清总胆红素和血清直接胆红素。病人呕吐减轻或停止，能够正常进食，活动耐力改善。病人是否有里急后重、恶心与呕吐、发热等伴随症状；2mol/L时出现
6、的黄疸，称为显性黄疸。自觉疼痛逐渐减轻或消失。伴有腹水者，限制钠盐和水的摄入。小肠病变引起的腹泻，粪便呈糊状或水样；（四）辅助检查与病人及家属及时沟通和交流；全身代谢性疾病：甲亢、尿毒症及糖尿病酮症酸中毒、前庭神经病、乙醇、一氧化碳及有机磷农药等中毒、精神因素。与病人及家属及时沟通和交流；表现排便困难，排便时间长，粪便硬、量少。2mol/L时，临床上不易察觉黄疸，称为隐性黄疸；调整好心理状态，积极参与工作和社会活动。是否服用某些药物，如利血平、新斯的明及洋地黄类药物。【护理评价】病人是否：病人呕吐减轻或停止，能够正常进食，活动耐力改善。生命体征在正常范围内，水、电解质代谢和酸碱平衡正常。发生窒
7、息并发症，或发生后得到及时的处理。一、腹痛v腹痛(abdominal pain)是局部的感觉神经纤维受到炎症、缺血、损伤及理化因子等因素刺激后，产生冲动传至痛觉中枢，所产生的疼痛感。v临床上一般按起病急缓、病程长短将腹痛分为急性腹 痛(acute abdominal pain)与 慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain)。【护理评估】（一）健康史 消化系统疾病，如胃炎、肠炎、胰腺炎及胃、十二指肠溃疡、胆囊炎、阑尾炎、肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、肠扭转、肠绞窄、肝破裂及脾破裂、胃癌、肝癌等；腹外脏器疾病，如急性心肌梗死、下叶肺炎及泌尿系统结石梗阻和全身性疾病如糖尿
8、病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜及尿毒症等。【护理评估】（二）身体状况1.腹痛的特点 腹痛可表现为隐痛、钝痛、灼痛、胀痛、刀割样痛、钻痛或绞痛等，可为持续性或阵发性疼痛。胃、十二指肠疾病引起的腹痛多为中上腹部隐痛、灼痛或不适感，伴厌食、恶心、呕吐、暖气、反酸等。【护理评估】（二）身体状况1.腹痛的特点 小肠疾病疼痛多在脐部或脐周，并有腹泻、腹胀等表现；急性胰腺炎常出现上腹部剧烈疼痛，为持续性钝痛、钻痛或绞痛，并向腰背部呈带状放射；急性腹膜炎时疼痛弥漫全腹，腹肌紧张，有压痛、反跳痛。【护理评估】（二）身体状况2.评估要点 腹痛的部位、程度、性质以及与体位和进食的关系；生命体征、神志、神态、体位、营养
9、状况，以及有关疾病的相应体征，如腹痛伴黄疸提示胰腺、胆道系统疾病，腹痛伴休克与腹腔脏器破裂、急性胃肠穿孔、急性出血坏死性胰腺炎、急性心肌梗死等有关。【护理评估】（三）心理-社会状况 急性腹痛的病人起病急，病情重，病人缺乏心理准备，会出现紧张、焦虑和恐惧，而紧张、焦虑和恐惧又会加重腹痛；慢性腹痛，由于疼痛时间长，病人对疼痛有一定耐受性，但是由于担心疾病的治疗效果和预后，病人往往会表现出焦虑、抑郁甚至悲观和轻生的心理反应。【护理评估】（四）辅助检查 了解血、尿、便常规检查，血液生化检查、腹腔穿刺液的常规及生化检查等结果有无异常。评估X线、超声与CT、内镜检查，有助于病因的判断。【常见护理诊断/问题
10、】1.疼痛 腹痛与胃肠道炎症、溃疡及肿瘤等病变累及脏器包膜、腹膜壁层或腹部（内脏）的感觉神经有关。2.焦虑 与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。【护理目标】1.病人自觉疼痛逐渐减轻或消失。2.病人焦虑程度有效缓解。皮肤瘙痒感减轻或消失，皮肤完整性良好。饮食护理 鼓励便秘病人多饮水，多食粗纤维丰富的食物。腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短。自觉疼痛逐渐减轻或消失。评估病人的生命体征、神志、营养状况；【常见护理诊断/问题】急性感染性腹泻，每天排便次数10次以上，如细菌性痢疾，黏液血便或脓血便；便秘病人能够正常排便。根据病情指导病人合理饮食。病人自觉疼痛逐渐减轻或消失。评估病人的生命体征、
11、神志、营养状况；行为疗法：用放松技术、冥想、生物反馈等。表现排便困难，排便时间长，粪便硬、量少。帮助病人树立战胜疾病的信心。小肠疾病疼痛多在脐部或脐周，并有腹泻、腹胀等表现；【护理措施】（一）一般护理 1.休息与体位 腹痛病人应卧床休息，协助病人采舒适体位。2.饮食护理 急性腹痛未明确诊断时应禁食，必要时遵医嘱胃肠减压。根据病情指导病人合理饮食。【护理措施】（二）疼痛护理1.急性腹痛 安置病人卧床休息，协助病人取屈曲位，以使腹肌松弛，减轻疼痛；指导病人合理饮食；用放松疗法、音乐疗法等转移病人注意力，以缓解疼痛。必要时遵医嘱用药。【护理措施】（二）疼痛护理 2.慢性腹痛 转移注意力：让病人回忆一
12、些有趣的往事、谈话、深呼吸、听音乐等转移注意力。局部热疗法：局部应用热水袋进行热敷。行为疗法：用放松技术、冥想、生物反馈等。针灸止痛：根据不同疾病和疼痛部位，选择针灸穴位，如内关、足三里、中脘等。【护理措施护理措施】（二）疼痛护理 3.癌性腹痛 癌性腹痛是多种机制共同作用，多为逐渐加重，且持续时间长。因此，控制癌性腹痛尤为重要。WHO推荐的三阶梯止痛疗法控制癌痛的方案，选用止痛药物由弱到强，逐渐递增。【护理措施护理措施】（二）疼痛护理 3.癌性腹痛 阶 段治 疗 药 物轻度疼痛 非阿片类止痛药辅助药物中度疼痛弱阿片类药物非阿片类止痛药辅助药物重度疼痛强阿片类药物非阿片类止痛药辅助药物三阶段止痛
13、疗法【护理措施】（二）疼痛护理3.癌性腹痛 PCA：该方法是用计算机化的注射泵，经由静脉、皮下或椎管内连续性输注止痛药。其他：指导病人腹式呼吸、肌肉松弛训练、自我暗示、沐浴、进行体育活动等方法转移病人注意力，尽量使病人放松，从而到达止痛目的。【护理措施】（三）病情观察 病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率和持续时间。病人生命体征、意识状态、病情变化以及有无并发症出现。【护理措施】（四）用药护理 必要时遵医嘱应用解痉止痛药物，应根据病情、疼痛性质和程度选择性给药。用药过程中密切观察药物的不良反应，及时发现及时处理。在病情没有明确之前，严禁随意使用任何镇痛药物，尤其是吗啡和杜冷丁等，以免掩
14、盖症状。【护理措施】（五）心理护理 稳定病人情绪，有针对性的进行心理疏导，使其减轻紧张、恐惧的心理，使其精神放松，从而减轻疼痛或消除疼痛；对于慢性腹痛，鼓励病人战胜疾病的决心和信心，通过自我暗示、听音乐、读书、肌肉松弛训练等各种方法分散病人对疼痛的注意。【护理评价】病人是否：自觉疼痛逐渐减轻或消失。焦虑程度有效缓解。病人皮肤、黏膜和巩膜有无黄染，以及黄染的程度和范围、尿液和粪便的颜色。病人生命体征、意识状态、病情变化以及有无并发症出现。与病人及家属及时沟通和交流；饮食护理 鼓励便秘病人多饮水，多食粗纤维丰富的食物。腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短。病人是否有里急后重、恶心与呕吐、发热等
15、伴随症状；以关心、接纳、温暖的态度照顾病人，倾听病人主诉，分散病人的注意力，指导病人皮肤美容的方法。病人呕吐减轻或停止，逐步恢复进食，活动耐力改善或恢复。焦虑 与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率和持续时间。病人皮肤瘙痒感减轻或消失，皮肤完整性良好。黄疸严重时，影响病人正常的工作和社会活动，其外貌易使病人产生自卑感、忧虑、紧张等心理反应。2mol/L时出现的黄疸，称为显性黄疸。生命体征在正常范围内，水、电解质代谢和酸碱平衡正常。三、便秘与腹泻v便秘（astriction）是指排便次数少或排便困难、不畅、粪便干结、太硬、量少，是一种常见的症状，严重
16、者影响生活质量。v腹泻(diarrhea)是指排便次数多于平日习惯的频率，粪质稀薄。【护理评估】（一）健康史 器质性疾病，如慢性结肠梗阻、大肠肿瘤、肠麻痹等。病人的排便习惯、饮食习惯；情绪紧张或焦虑。询问是否存在引起腹泻的病因，如细菌性痢疾、霍乱、病毒性肠炎、阿米巴痢疾和急性中毒。【护理评估】（一）健康史是否服用某些药物，如利血平、新斯的明及洋地黄类药物。是否存在变态反应性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤、胰腺疾病及肝胆疾病；是否伴有全身性疾病，如甲亢、糖尿病性肠病、尿毒症及神经功能性腹泻；不洁饮食史。【护理评估】（二）身体状况1.便秘与腹泻特点 便秘病人排便次数3次/周，严重者长达2周才便一次。
17、表现排便困难，排便时间长，粪便硬、量少。急性感染性腹泻，每天排便次数10次以上，如细菌性痢疾，黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样；小肠病变引起的腹泻，粪便呈糊状或水样；结肠病变引起的腹泻，粪便中含较多黏液，量少。【护理评估】（二）身体状况2.评估要点腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短。粪便的性状、次数和量、气味和颜色。便秘的症状、病程及特点、病人多长时间排便一次、每次排便时间、粪便性状和量。病人是否有里急后重、恶心与呕吐、发热等伴随症状；有无口渴、疲乏无力等脱水表现。【护理评估】（三）心理-社会状况 频繁腹泻影响正常的工作和社会活动，使人产生自卑心理。应评估病人有无自卑、
18、忧虑、紧张等心理反应，病人的便秘与腹泻是否与其心理精神状态有关。【护理评估】（四）辅助检查 新鲜粪便标本显微镜、细菌学、血生化检查等。了解有无水、血清电解质、酸碱平衡紊乱。了解X线检查、消化道内镜检查结果有无异常。【常见护理诊断/问题】1.便秘 与肠蠕动减慢或药物不良反应引起排便不畅有关。2.腹泻 与肠道疾病或全身性疾病有关。3.有体液不足的危险：与大量腹泻引起失水有关。【护理目标】1.病人腹泻及其不适减轻或消失。2.便秘病人能够正常排便。3.病人的生命体征、尿量、血液生化检查指标在正常范围。【护理措施】（一）一般护理 1.休息与活动 以适当活动。全身状况欠佳或衰弱的便秘病人，应鼓励适量活动，
19、有能力病人应参与运动锻炼。2.饮食护理 鼓励便秘病人多饮水，多食粗纤维丰富的食物。腹泻病人以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、刺激性强的食物。【护理措施】（二）对症护理1.预防便秘 避免进食过少或食品过于精细、缺乏残渣。避免排便习惯受到干扰。避免滥用泻药。合理安排生活和工作，做到劳逸结合。与病人及家属及时沟通和交流；对情绪不稳定的病人，安排单独的房间或小房间，以避免加重病情。常 见 护 理 诊 断/问 题意识障碍病人，尽可能吸净口腔呕吐物，避免误吸，发生窒息。休息与体位 腹痛病人应卧床休息，协助病人采舒适体位。及时治疗肛裂、肛周感染、子宫附件炎等疾病，不要使用洗肠等强烈刺激方法。指导病人
20、深呼吸、转移注意力等放松技术，减轻焦虑的方法。体像紊乱 与黄疸所致外形改变有关。病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率和持续时间。以热情、关心和支持的态度认真倾听病人及家属的主诉和要求。有体液不足的危险：与大量腹泻引起失水有关。合理安排生活和工作，做到劳逸结合。生命体征、神志、神态、体位、营养状况，以及有关疾病的相应体征，如腹痛伴黄疸提示胰腺、胆道系统疾病，腹痛伴休克与腹腔脏器破裂、急性胃肠穿孔、急性出血坏死性胰腺炎、急性心肌梗死等有关。病人没有发生窒息并发症，或能及时发现并处理。慢性便秘或腹泻治疗效果不明显时，病人往往对预后感到担优。【护理措施】（二）对症护理1.预防便秘 养成良好的排
21、便习惯，每日定时排便。每天至少喝6杯250ml的水，进行中等强度的锻炼。及时治疗肛裂、肛周感染、子宫附件炎等疾病，不要使用洗肠等强烈刺激方法。【护理措施】（二）对症护理 2.肛周护理 排便频繁时，因粪便刺激，肛周皮肤易损伤，引起糜烂及感染。因此，排便后用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏，保护肛周皮肤。【护理措施】（三）病情观察 便秘与腹泻病人伴随症状、肛周皮肤、身体活动情况、意识状态等。便秘与腹泻病人的排便情况、血生化指标、生命体征变化、尿量、皮肤颜色、弹性等。【护理措施】（四）用药护理 腹泻以病因治疗为主。应用止泻药时，观察病人排便情况，腹泻得到控制后及时停药。应用解痉剂
22、，如阿托品时，注意药物不良反应，如口干、视力模糊、心动过速等。便秘病人应严格按医嘱用药，不随意用泻药，如有发热、恶心或腹痛时，禁用止泻药，以防肠蠕动变慢。肠道有炎症，给生理盐水灌肠。【护理措施】（五）心理护理 慢性便秘或腹泻治疗效果不明显时，病人往往对预后感到担优。纤维结肠内镜等检查有一定痛苦，评估病人心理状况，稳定病人情绪，鼓励病人积极配合检查和治疗。疏导病人紧张、焦虑心理，使其情绪稳定、放松。【护理评价】病人是否：腹泻减轻或消失。排便正常。生命体征、尿量、血液生化检查指标在正常范围。四、黄疸v黄疸(jaundice)是由于血清中胆红素浓度增高，使巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的
23、现象。v胆红素在17.134.2mol/L时，临床上不易察觉黄疸，称为隐性黄疸；v胆红素值超过34.2mol/L时出现的黄疸，称为显性黄疸。v常分为肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和溶血性黄疸。【护理评估】（一）健康史 病人是否存在消化系统疾病，如肝炎、肝硬化、胆道阻塞。是否存在溶血性疾病、不同血型输血导致的溶血等。有无家族性遗传疾病。【护理评估】（二）身体状况1.黄疸特点 溶血性黄疸：一般为轻度黄疸，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。肝细胞性黄疸：皮肤、粘膜浅黄至深金黄色，常有轻度皮肤瘙痒。【护理评估】（二）身体状况1.黄疸特点 梗阻性黄疸：黄疸较重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者颜色更深，可呈黄绿色或黄褐色
24、，有皮肤瘙痒和心动过缓。尿液浓茶色，粪便颜色白陶土色，常伴有出血倾向。【护理评估】（二）身体状况2.评估要点评估病人生命体征、意识状态以及有关疾病的相应体征。病人皮肤、黏膜和巩膜有无黄染，以及黄染的程度和范围、尿液和粪便的颜色。病人是否有皮肤瘙痒。【护理评估】（三）心理-社会状况 黄疸严重时，影响病人正常的工作和社会活动，其外貌易使病人产生自卑感、忧虑、紧张等心理反应。由于溶血或肝脏疾病引起黄疸，病人由于担心治疗效果和预后，往往会出现焦虑、抑郁、恐惧等心理问题。【护理评估】（四）辅助检查血清总胆红素和直接胆红素，以及尿胆红素、尿胆原、肝功能等检查；了解有关溶血性疾病的各种血液学检查，如红细胞脆
25、性试验、自身溶血试验、抗人球蛋白试验等。【常见护理诊断/问题】1.有皮肤完整性受损的危险 与胆汁淤积性黄疸致皮肤瘙痒有关。2.体像紊乱 与黄疸所致外形改变有关。【护理目标】1.病人皮肤瘙痒感减轻或消失，皮肤完整性良好。2.病人能够调整心理状态，积极参与工作和社会活动。监测血清电解质和酸碱平衡状态。了解血、尿、便常规检查，血液生化检查、腹腔穿刺液的常规及生化检查等结果有无异常。纤维结肠内镜等检查有一定痛苦，评估病人心理状况，稳定病人情绪，鼓励病人积极配合检查和治疗。对情绪不稳定的病人，安排单独的房间或小房间，以避免加重病情。便秘的症状、病程及特点、病人多长时间排便一次、每次排便时间、粪便性状和量
26、。前者包括口腔、咽、食管、胃、肠和肛门；有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。有无腹胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛，其部位、程度；对于慢性腹痛，鼓励病人战胜疾病的决心和信心，通过自我暗示、听音乐、读书、肌肉松弛训练等各种方法分散病人对疼痛的注意。病人皮肤瘙痒感减轻或消失，皮肤完整性良好。便秘病人排便次数3次/周，严重者长达2周才便一次。病人腹泻及其不适减轻或消失。结肠病变引起的腹泻，粪便中含较多黏液，量少。粪便的性状、次数和量、气味和颜色。与病人及家属及时沟通和交流；【护理措施】（一）一般护理 1.休息与活动黄疸病人均需休息，尤其肝炎所致黄疸者，患者必须卧床休息。如果有出现躁动不安病人可设床栏
27、并遵医嘱准确及时的给予镇静剂。【护理措施】（一）一般护理 2.饮食护理 肝病患者，除肝性脑病限制蛋白质外，原则上给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食。避免进食过多脂肪，禁烟酒。伴有腹水者，限制钠盐和水的摄入。胆道疾病病人，给予低脂饮食。【护理措施】（二）皮肤护理 阻塞性黄疸常伴皮肤瘙痒，瘙痒部位多见于手掌及跖部，以夜间及温暖时加重。病人每天用温水洗浴或擦浴，选择清洁、柔软、吸水性强的棉质衣裤，剪短指甲，必要时戴手套，预防搔抓引起继发感染。严重瘙痒者，给予2%3%碳酸氢钠溶液外涂，或遵医嘱口服抗胆胺类止痒药物。【护理措施】（三）病情观察 密切观察黄染的分布、深浅，尿液颜色、粪便颜色及皮肤瘙痒程度等；观察病人伴随症状及其程度变化。动态监测实验室检查结果，如血清总胆红素和血清直接胆红素。【护理措施】（四）心理护理 向病人及家属说明黄疸形成的原因，告知随着疾病逐渐康复，肤色也会逐渐恢复，鼓励病人树立战胜疾病的信心。以关心、接纳、温暖的态度照顾病人，倾听病人主诉，分散病人的注意力，指导病人皮肤美容的方法。【护理评价】病人是否：皮肤瘙痒感减轻或消失，皮肤完整性良好。调整好心理状态，积极参与工作和社会活动。小 结 消化系统常见症状临床多发常见，评估过程中应该注意不同症状体征的特点，结合病人的具体情况做出正确的护理诊断和护理措施。