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“三宝”、“四口”防护检查记录表 被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：序号检查工程检查标准检查情况整改结果1平安帽进工地人人佩戴平安帽、平安帽佩戴按规定符合标准。2平安网在建工程外侧用密目平安网封闭；平安网规格、材质符合要求；平安网获得建筑平安监视治理部门准用证。3平安带平安带质量符合标准；作业时系平安带；平安带系挂符合要求。4楼梯口、电梯井口防护每处设防护措施；防护措施构成定型化、工具化；防护措施符合要求或严密；电梯井内每隔两层（不大于10M）设一道平网。5预留洞口、坑井防护每处设防护措施；防护措施构成定型化、工具化；防护措施符合要求或严密。6通道口防护每处设置防护棚，防护严密；每处防护棚结实、材质符合要求。7阳台、楼板、屋面等临边防护每处临边设防护、防护严密、符合要求。检查人员（签名）：年 月 日核查意见：平安负责人（签名）： 年 月 日核查结论：工程师（签名）： 年 月 日此表一式二份，工程完毕后一份交业主，一份施工单位存档。