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模板工程平安检查记录表 被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：序号检查工程检查标准检查情况整改结果1保证工程施工方案模板工程施工方案须通过审批；按照混凝土输送方法制定针对性平安措施。2支撑系统 现浇混凝土模板的支撑系统须有设计计算，同时支撑系统符合设计要求。3立柱稳定支撑模板的立柱材料符合要求；立柱间距符合规定；立柱底部设垫板；按照规定设置纵横向支撑。4施工荷载模板施工荷载不超过规定；模板堆料均匀。5模板存放大模板存放设防倾斜措施；各种模板存放整齐、符合平安要求。6支拆模板2M以上高处作业设可靠立足点；撤除区域设置戒备线且有监护人；不得留有未撤除的悬空模板。7一般工程模板验收模板撤除前通过拆模申请批准；模板工程设置验收手续；验收单有量化验收内容；支拆模板前进展平安技术交底。8混凝土强度模板撤除前具有混凝土强度报告；混凝土强度到达规定才可拆模。9运输道路在模板上运输混凝土设走道垫板；走道垫板稳定、结实。10作业环境作业面孔洞及临边设防护措施；垂直作业上下设隔离防护措施。检查人员（签名）：年 月 日核查意见：平安负责人（签名）： 年 月 日核查结论：工程师（签名）： 年 月 日此表一式二份，工程完毕后一份交业主，一份施工单位存档。