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1、附件1企业安全生产标准化 自评报告企业名称（盖章） 行 业 专 业 自评得分 自评等级 自评日期 年 月 日是否在企业内部公示 是 否是否申请定级 是 否申请等级 一级 二级 三级一、基本情况企业名称住 所类 型安全管理机构法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级：一级 二级 三级 小微企业 无如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：企业安全生产标准化工作组主要成员姓 名所在部门及职务/职称电 话备 注组长成员自评总结 1.企业概况。 2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。 3.企业安全生产标准化工作取得成效。 4.自评
2、打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。 5.企业主要负责人承诺书（申请定级的企业提交）。自评报告填写说明1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。2.所属行业：主要包括化工（含石油化工）、医药、危险化学品、烟花爆竹、石油开采、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等。3.专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、轧钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的水泥专业等。4.企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 5.企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财产损失等，申请一级、二级
3、企业定级还需提供损失工作日、千人死亡率、千人重伤率、伤害频率、伤害严重率等数据。6.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另附表。7.企业主要负责人承诺书内容应当符合定级办法第八条要求。附件2企业安全生产标准化现场评审报告负责现场评审的单位（盖章） 申请企业 行 业 专 业 评审性质 初评/复评 申请等级 评审日期 年 月 日至 年 月 日负责现场评审的单位情况单位名称单位地址主要负责人电 话手 机联 系 人电 话传 真手 机电子信箱现场评审组成员姓 名单位/职务/职称电 话备 注组长成员现场评审结果 是否达到拟申请等级： 是 否 现场评审得分： 现场评审组组长签字： 成员签字： 年 月 日 现场评审情况： 现场评审问题清单及整改完成情况（另附表提供）： 建议： 申请定级企业意见： 主要负责人签字： （企业盖章） 年 月 日 5