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1、 关于村卫生室慢病的工作计划 一、工作目标 1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病治理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心治理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应
2、技术支持，各村卫生室随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。 5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。 6、建立标准化的高血压、糖尿病档案治理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到达90%以上; 2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。 三、实施规划 建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民安康档案、安康
3、体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化治理。 3、高血压患者的随访治理和转诊 对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用标准的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写基层高血压患者治理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失高血压防治基层有用标准中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)连续治疗、随访。帮忙患者制定自我治理规划，对高血压患者进展自我治理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访治理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写基层糖尿病患者治理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)连续治疗和随访。帮忙糖尿病患者制定自我治理规划，对糖尿病患者进展自我治理支持。