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1、 残疾人居家托养服务随访记录表（智力残疾）随访日期 年 月 日 本次随访形式 1 门诊 2 家庭访视 3 电话 如失访，原因 1 外出打工 2 迁居他处 3 走失 4 连续 3 次未访到 5 其他 如死亡,日期和原因 死亡日期 年 月 日 死亡原因 1 躯体疾病 染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2 自杀 3 他杀 4 意外 5 精神疾病相关并发症 6 其他 危险性 0（0 级）1（1 级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5 级）目前症状 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世
2、9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况 1 良好 2一般 3较差 饮食情况 1 良好 2一般 3较差 社会功能情况 个人生活料理 1 良好 2一般 3较差 家务劳动 1 良好 2一般 3较差 生产劳动及工作 1 良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力 1 良好 2一般 3较差 社会人际交往 1 良好 2一般 3较差 危险行为 1 轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 随访期间关锁情况 1 无关锁 2关锁 3关锁已解除 随访期间住院情况 0 未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 末次出院时间：年 月 日 实验室检查 1 无 2有 服药依从性 1 按医嘱规律服药 2间断服药 3不服药 4医嘱勿需服药 药物不良反应 1 无 2有 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 是否转诊 1 否 2是 转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况 药物 1：用法：每日(月)次 每次剂量 mg 药物 2：用法：每日(月)次 每次剂量 mg 药物 3：用法：每日(月)次 每次剂量 mg 康复措施 1 生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 本次随访分类 1 不稳定 2基本稳定 3稳定 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名