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1、第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查 1.糖代谢简述（熟练掌握）（1）基础知识 （2）血糖的来源与去路 （3）血糖浓度的调节 （4）胰岛素的代谢 2.高血糖症和糖尿病（熟练掌握）（1）高血糖症 （2）糖尿病与糖尿病分型 （3）糖尿病诊断标准 （4）糖尿病的代谢紊乱 （5）糖尿病急性代谢合并症 3.糖尿病的实验室检查内容、方法学评价、参考值和临床意义（熟练掌握）（1）血糖测定 （2）尿糖测定 （3）口服葡萄糖耐量试验 （4）糖化蛋白测定 （5）葡萄糖胰岛素释放试验和葡萄糖C 肽释放试验 （6）糖尿病急性代谢合并症的实验室检查 4.低血糖症的分型及诊断（熟悉）01 低血糖症概念 02 空腹型低血糖 0
2、3 餐后低血糖 5.糖代谢先天性异常（了解）01 糖原代谢异常 02 糖分解代谢异常 03 G6PD 缺乏 一、糖代谢简述 （一）血糖的来源与去路 血液中的葡萄糖称为血糖。空腹时血糖浓度为 3.616.11mmol/L。血糖水平恒定，保证重要组织器官的能量供应，特别是某些依赖葡萄糖供能的组织器官（如脑组织）。（二）血糖浓度的调节 血糖浓度受到神经、激素和器官三方面的调节作用。1.激素的调节作用 激素是通过对糖代谢途径中一些关键酶的诱导、激活或抑制来对血糖浓度进行调节。2.神经系统的调节作用 3.肝的调节作用 肝脏是维持血糖恒定的关键器官，具有双向调控功能。肝具有许多糖代谢的特异酶，许多糖代谢过
3、程如糖原的合成和分解、糖异生作用都是在肝细胞内完成的。肝脏通过神经体液机制和一系列酶促反应维持血糖的相对恒定。肝功能受损时，影响糖代谢易出现血糖的波动。（三）胰岛素受体和作用机制 胰岛素由胰岛细胞合成分泌的由 51 个氨基酸构成的蛋白类激素。胰岛素作用的部位：肝脏、肌肉组织、脂肪组织。总效应是使血糖去路增加，来源减少，血糖水平降低。高血糖是刺激胰岛素分泌的主要因素。胰岛素发挥作用首先要与靶细胞表面的特殊蛋白受体结合。胰岛素受体广泛分布于哺乳动物的细胞表面。受体降解可能在溶酶体中进行。糖代谢途径的关键酶 氧化分解：己糖激酶、磷酸果糖激酶、丙酮酸激酶。糖原合成：糖原合成酶。糖原分解：磷酸化酶。低血
4、糖时可出现 A.胰岛素分泌加强 B.胰高血糖素抑制 C.胰高血糖素分泌增多 D.生长激素分泌减弱 E.糖皮质激素分泌减少 正确答案C 答案解析胰高血糖素有升高血糖的作用，当低血糖时胰高血糖素分泌增加。胰岛素对代谢的作用是 A.促进糖原分解和糖异生 B.促进糖原分解，抑制糖异生 C.抑制糖原分解，促进糖异生 D.促进糖变脂肪和糖异生 E.促进糖的有氧氧化，加速糖的利用 正确答案E 答案解析胰岛素的作用是降低血糖，抑制糖原分解和糖异生，促进糖的有氧氧化，加速糖的利用。（促进肝葡萄糖激酶的活性、促进糖变脂肪）二、高血糖症和糖尿病 （一）高血糖症 血糖浓度7.0mmol/L（126mg/dl）称为高血
5、糖症。超过肾糖阈值（8.910mmol/L）则出现尿糖。（1）生理性高血糖：饮食性、情感性、应激情况（一过性）。（2）病理性高血糖：糖尿病及一些内分泌疾病；颅外伤颅内出血等；高热，呕吐，腹泻等；某些药物。（二）糖尿病分型 糖尿病（DM）是在多基因遗传基础上，加上环境因素、自身免疫的作用，通过未完全阐明的机制，引起胰岛素相对或绝对不足或利用缺陷导致以高血糖症为基本生化特点的糖、脂肪、蛋白质、水电解质代谢紊乱的一组临床综合征。临床典型表现：三多一少（多食、多饮、多尿、体重减少）（高渗性利尿）慢性并发症：主要是非特异和特异的微血管病变（以视网膜、肾脏受累为主，还可见冠心病、脑血管病、肢端坏疽等），末
6、梢神经病变。ADA/WHO 糖尿病分类 1.1 型糖尿病 2.2 型糖尿病 3.特殊型糖尿病 4.妊娠糖尿病 一、1 型糖尿病（胰岛细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足）1.自身免疫性 2.特发性（原因未明）二、2 型糖尿病（不同程度的胰岛素分泌不足，伴胰岛素抵抗）三、特殊型糖尿病 1.胰岛细胞遗传性功能基因缺陷；2.胰岛素生物学作用有关基因缺陷；3.胰腺外分泌疾病；4.内分泌疾病；5.药物或化学品所致糖尿病；6.感染所致糖尿病；7.少见的免疫介导性糖尿病；8.糖尿病的其他遗传综合征 四、妊娠糖尿病（GDM，指在妊娠期发现的糖尿病）1 型糖尿病 胰岛细胞破坏而导致内生胰岛素或 C 肽绝对缺乏。特点：
7、任何年龄均可发病，典型病例常见于青少年；起病较急；血浆胰岛素及 C 肽含量低，糖耐量曲线呈低水平状态；细胞自身免疫性损伤，体内存在自身抗体，如胰岛细胞表面抗体（ICAs）等；治疗依赖胰岛素为主；易发生酮症酸中毒；发病和遗传因素有关，与 HLA 某些基因型有很强的关联性。按病因和致病机制分为：自身免疫性糖尿病：细胞自身免疫性损伤，存在多种表面抗体，胰岛素绝对不足。细胞破坏的程度和速度个体差异很大。（婴幼儿破坏迅速、成人较缓慢）特发性糖尿病：原因至今不明，呈不同程度的胰岛素缺乏，没有自身免疫反应的证据。环境因素可诱发糖尿病的发生，主要因素有病毒感染、化学物质和食品成分等。2 型糖尿病 2 型糖尿病
8、是多基因疾病，具有广泛的遗传易感性，临床表现差别很大。多基因遗传背景在多种环境因素的作用下造成不同程度的胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗并存的疾病。环境因素可致病。此型不发生胰岛细胞的自身免疫性损伤。2 型糖尿病分类 胰岛素生物活性降低 胰岛素基因突变使其生物活性降低。无胰岛素抗体或胰岛素受体抗体存在。胰岛素抵抗 组织对胰岛素促进葡萄糖摄取作用的抵抗，进而代偿性胰岛素分泌过多导致高血糖伴高胰岛素血症。胰岛素抵抗是指单位浓度的胰岛素细胞效应减弱，即机体对正常浓度胰岛素的生物反应性降低的现象。胰岛素分泌功能异常 胰岛细胞受到葡萄糖兴奋后不能像正常胰岛细胞那样产生正常的脉冲式分泌。2 型糖尿病特点 （1）
9、典型病例常见于 40 岁以上肥胖的中老年人；（2）起病较慢；（中晚期常伴有一种或多种慢性并发症）。（3）血浆中胰岛素含量在糖刺激后呈延迟释放；（4）胰岛细胞胞质抗体等自身抗体呈阴性；（5）初发患者单用口服降糖药一般可以控制血糖；（6）很少出现自发性酮症酸中毒，但感染等应激状态易出现。（7）有遗传倾向，但与 HLA 基因型无关。特殊型糖尿病 按病因和发病机制分为 4 种亚型：（1）细胞功能遗传性缺陷 （2）胰岛素作用遗传性缺陷 （3）胰腺外分泌疾病（胰腺手术、胰腺炎、囊性纤维化等）（4）内分泌疾病（甲状腺功能亢进、Cushings 病、肢端肥大症等）妊娠性糖尿病 在确定妊娠后，若发现有各种程度的
10、葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或饮食治疗，或分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠期糖尿病。在妊娠结束 6 周后应再复查，并按血糖水平分为：糖尿病；空腹血糖过高；糖耐量减低；正常血糖。（三）糖尿病的诊断标准 1997 年 ADA/1999 年 WH0 认可，目前国际普遍采用的糖尿病诊断标准：1.有糖尿病症状加随意血糖11.1mmol/L（200mg/dl）如测定 CBG，诊断标准相同。随意血糖浓度：餐后任一时相的血糖浓度。2.空腹血糖（FVPG）7.0mmol/L（126mg/dl）如测定 CBG，诊断标准相同。空腹：禁止热卡摄入至少 8 小时。3.口服葡萄糖耐量试验（OGT
11、T）2h 血糖11.1mmol/L（200mg/dl）OGTT 采用 WH0 建议，口服相当于 75g 无水葡萄糖的水溶液。4.HbA1c6.5%。5.未发现有明确高血糖时应重复测量以确诊。以上三种方法都可单独诊断糖尿病，其中任何一项出现阳性结果必须随后复查才确诊。（四）糖尿病代谢紊乱 1.急性变化 糖尿病会影响到糖、蛋白质和脂肪代谢的改变，表现为高血糖症和糖尿，高脂血症和酮酸血症及乳酸血症等。（1）高血糖症：肌肉组织和脂肪组织对葡萄糖摄取减少，肝脏糖原合成减少分解增加，糖异生加强；（2）糖尿：血糖过高超过肾糖阈时出现尿糖尿液，渗透性利尿引起多尿及水盐丢失。（3）高脂血症和高胆固醇血症：高脂血
12、症为高甘油三脂、高胆固醇、高 VLDL 的糖尿病性型高脂蛋白血症。（4）蛋白质合成减弱、肌肉蛋白分解增加，可有高钾血症，可出现负氮平衡。（5）酮酸血症：由于肝内酮体产生过多，超过肝外组织的氧化能力时，会形成酮血症和酮尿症。另外糖尿病患者可有溶质性利尿，排出多量液体而导致严重脱水。2.慢性变化 微血管、大血管病变（肾动脉、眼底动脉硬化）、神经病变。过多的葡萄糖促进结构蛋白糖基化产生进行性糖化终末产物血管基底膜糖化终末产物与糖化胶原蛋白的进一步交联使基底膜发生形态和功能的障碍引起微血管和小血管病变。在脑组织脑细胞内高渗突然用胰岛素降血糖时易发生脑水肿；在神经组织吸水引起髓鞘损伤影响神经传导糖尿病周
13、围神经炎；糖尿病晚期多并发血管病变，以心、脑、肾诸器官受累最严重。（五）糖尿病急性代谢合并症 糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷（NHHDC）乳酸酸中毒（LA）三者可相互合并发生。低血糖昏迷实际也是糖尿病急性合并症之一，多与用药不当有关。1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）酮体包括丙酮、乙酰乙酸和羟基丁酸。血中酮体羟基丁酸占 78%，乙酰乙酸占 20%，丙酮占 2%。基本机制：胰岛素的缺乏血糖利用障碍大量脂肪分解生成大量乙酰 CoA乙酰 CoA 在肝脏缩合成酮体生成量大于利用量高酮血症，可引起酸血症。长期饥饿后血中酮体的含量增加。特点：病人血酮体5.0mmol/L，血 pH 下
14、降（血 HCO3-下降），通过换气过度来减低 PC02，可出现典型的 Kussmanl呼吸，呼吸可有酮臭，血糖升高，常16mmol/L（300mg/dl），甚至昏迷。病人的高血糖状态也必然影响渗透压与水电解质平衡。DKA 以 1 型为多，2 型在应激情况下也可发生。DKA 的诱因：感染、停减胰岛素、饮食失调、精神刺激等。糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素缺乏而引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，是严重威胁病人生命的急性并发症之一。2.非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷（NHHDC）特点：血糖极高，没有明显的酮症酸中毒，高血糖引起高渗性脱水和进行性意识改变。诱因：感染、失水和服用
15、某些药物（如糖皮质激素、利尿剂、苯妥英钠、心得安等）。症状：病人渗透性利尿而导致的机体失水及 Na+、K+等电解质丢失，病人血容量减少，血压下降甚至休克和最终出现无尿。肾功能损害和脑血组织脱水是威胁病人生命的直接原因。NHHDC 与 DKA 的鉴别 NHHDC DKA 年龄 多40 岁，老年人 多40 岁，年轻人 主要诱因 感染、缺水、利尿药 感染、胰岛素、饮食失调 酸中毒症状 无 明显，血 pH 下降 神经系统症状 明显昏迷，可有病理反射征 昏迷少见，无病理反射征 脱水表现 均有明显脱水表现 60%轻度脱水 血糖 极高，33.6mmol/L 多数33.6mmol/L 有效血浆渗透压 320m
16、Osm/kgH2O 320mOsm/kgH2O 血 Na 60%病例升高 多正常 Urea 升高 一般正常 血 CO2CP 正常或偏低 低 尿酮体（）或（）（）3.乳酸酸中毒（LA）乳酸酸中毒是指病理性血乳酸增高（5mmol/L）或 PH 减低（7.35）的异常生化状态引起的临床综合征。糖尿病合并乳酸酸中毒最常见的原因是服用降糖灵（DBI）DKA、NHHDC、LA，低血糖症引起昏迷的鉴别要点 昏迷类型 发作 病史 用药史 体征 实验室检查 低血糖 突然 出汗、心慌、昏厥、性格改变 胰岛素与优降糖 瞳孔散大、心跳快、出汗、神志模糊、昏迷 血糖2.8mmol/L 尿糖（-）DAK 124h 多尿、
17、口渴、恶心、呕吐、腹痛 胰岛素注射 轻度脱水、Kussmaul呼吸、酮臭 血糖 1633.6mmol/L、尿糖（+），酮体（+）CO2CP NHHDC 114d 老年、失水、入量差、40%无糖尿病史 利尿药、激素、透析 明显脱水、血压下降、有神经局限体征、多昏迷 血糖多33.6mmol/L、尿糖（+），酮体（-）、血浆渗透压多320mOsm/kgH2O LA 124h 有肝肾病史 DBI 深大呼吸、皮肤潮红、发热、深昏迷 血乳酸5mmol/L、AG18mmol/L，血酮轻度 4.糖尿病慢性并发症 长期的高血糖会使那些半衰期较长的蛋白质分子上，如胶原蛋白、晶状体蛋白、髓鞘蛋白和弹性硬蛋白等糖基化
18、交联，引起血管基膜增厚、晶状体混浊变性和神经病变等病理变化。由此引起的大血管、微血管和神经病变，是导致眼、肾、神经和血管等多器官损害的基础。有关血糖的叙述，下列哪项是错误的 A.肝脏有活性很高的糖异生酶类，对维持饥饿时血糖浓度恒定很重要 B.胰岛素和肾上腺素可降低血糖浓度 C.葡萄糖耐量试验可反映糖代谢是否正常 D.胰岛素和胰高血糖素是调节血糖浓度的主要激素 E.血糖水平保持恒定是糖、脂肪、氨基酸代谢协调的结果 正确答案B 答案解析肾上腺素为升高血糖激素之一。最新的按病因将糖尿病分为以下几类不包括 A.1 型糖尿病 B.2 型糖尿病 C.特殊类型糖尿病 D.营养不良相关性糖尿病 E.妊娠期糖尿
19、病 正确答案D 答案解析糖尿病按病因分为 1 型糖尿病、2 型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病。糖尿病血糖升高机制叙述正确的是 A.组织对葡萄糖利用增加 B.糖原合成增多 C.糖原分解下降 D.糖异生增强 E.糖异生减弱 正确答案D 答案解析糖尿病时糖异生增强是导致血糖升高的机制之一。糖尿病重要的代谢变化之一是 A.肌糖原合成增加 B.肌肉蛋白分解增加 C.低钾血症 D.代谢性碱中毒 E.脂肪合成增加 正确答案B 答案解析糖尿病重要的代谢变化之一是肌肉蛋白分解增加。对 1 型糖尿病叙述错误的是 A.多发于青少年 B.血中胰岛细胞抗体阳性 C.胰岛细胞破坏 D.有遗传易感性但与环境因素无关
20、E.胰岛素绝对不足 正确答案D 答案解析1 型糖尿病有遗传易感性，与环境因素有关。下列描述为 2 型糖尿病特征的是 A.受葡萄糖刺激可产生正常的脉冲式分泌 B.空腹胰岛素可正常、稍低或稍高，服糖后呈延迟释放 C.常见于年轻人和幼儿 D.血糖升高时胰岛素分泌量明显增多 E.常检出自身抗体 正确答案B 答案解析2 型糖尿病空腹胰岛素可正常、稍低或稍高，服糖后呈延迟释放。三、糖尿病的实验室检查 （一）血糖测定 （二）尿糖测定 （三）口服葡萄糖耐量实验（OGTT）（四）糖化蛋白测定 （五）葡萄糖-胰岛素释放试验 （六）葡萄糖-C 肽释放试验 （七）糖尿病急性代谢合并症的实验室检查 （一）血糖测定 是检
21、查有无糖代谢紊乱的最基本和最重要的指标。测空腹血糖：空腹血糖是至少 8 小时内不摄入含热量食物后测定的血浆葡萄糖，是糖尿病最常见的检测项目。参考区间为成人空腹血糖为 3.96.1mmol/L。测餐后 2 小时血糖：参考区间为餐后 2 小时血糖7.8mmol/L。1.样本：血浆或血清 静脉血糖毛细血管血糖动脉血糖。全血葡萄糖浓度小于静脉血浆葡萄糖浓度，且受红细胞比容影响。血糖测定除与标本的性质有关外，还受饮食、取血部位和测定方法影响。餐后血糖升高，血糖测定为清晨空腹静脉取血。全血在室温下放置，血糖浓度每小时可下降 5%7%左右。不能立即检测而又不能立即分离血浆或血清，就必须将血液加入氟化钠草酸盐
22、（最佳抗凝剂）抗凝，抑制糖酵解途径中的酶，保证测定准确。要避免标本溶血。2.方法 （3）酶法：酶法采用特定的酶促生化反应步骤，因此具有高度特异性。1）葡萄糖氧化酶-过氧化物酶偶联法（GOD-POD 法）：原理：POD：过氧化物酶 GOD：葡萄糖氧化酶 505nm 比色，其色泽深浅与葡萄糖浓度成正比。GOD 催化的反应特异，只有葡萄糖反应，POD 受干扰因素较多，如血中有还原性物质，如尿酸、维生素C、胆红素和谷胱甘肽等可使 H202还原为 H2O，可致结果偏低。评价：准确度、精密度、灵敏度和稳定性良好是目前血糖测定应用最广泛的常规方法。2）葡萄糖氧化酶-氧速率法（GOD-OR 法）：葡萄糖氧化酶
23、每氧化标本中的一分子葡萄糖便消耗一分子氧，用氧敏感电极测定氧消耗速率，便可知葡萄糖含量。此法准确性和精密度都很好，但只能用于特殊的分析仪。3）已糖激酶法（HK 法）：是目前公认的参考方法。原理：NADPH 在 340nm 有吸收峰，其吸光度增加与葡萄糖浓度成正比。该反应第二步特异，只有 G-6-P 才能反应，特异性高。3.参考值：3.616.11mmol/L（65110mg/dl）。4.临床意义 （1）诊断高血糖症和糖尿病：各型糖尿病；各种病理原因导致的高血糖症。（2）诊断低血糖症：血糖浓度2.8mmol/L（50mg/dl），称为低血糖症。（后专述）（二）尿糖测定 1.概述：正常人尿糖定性为
24、（-），24h 尿中排出的葡萄糖少于 0.5g。当血糖浓度超过肾糖阈时，可在尿中测出糖。尿中可测出糖的最低血糖浓度（8.829.92mmol/L）称为肾糖阈。尿糖测定主要用于筛查疾病和疗效观察而不作为诊断指标。一般情况下糖尿病人血糖越高，尿糖也越多，可以从尿糖反映一定时间内葡萄糖从尿中流失的情况，但评价尿糖时一定要考虑肾糖阈的因素。尿糖测定反应原理同血糖葡萄糖氧化酶法，试纸法所用色素原不同。2.参考值：尿糖试纸半定量法（-）。24h 尿糖定量（葡萄糖氧化酶法）：0.5g/24h。3.临床意义 （1）食饵性糖尿。（2）应激性糖尿：如脑外伤、脑血管意外、急性心肌梗死等。（3）可引起血糖升高的内分泌
25、疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进和肾上腺肿瘤等。24h 尿糖定量对判断糖尿病的程度和指导用药比尿糖定性更为准确。（4）了解病人的肾糖阈。具体方法：6：00Am 空腹取血、留尿，餐后 7：00Am、8：00Am 再取血、留尿，分别测血糖、尿糖。如三次血糖都8.82mmol/L，而测出尿糖，说明肾糖阈低；三次血糖都11.02mmol/L，而无尿糖，说明肾糖阈高。4.注意事项 （1）妊娠、哺乳期可出现乳糖尿。（2）了解病人从尿中丢失糖的情况，要求至少固定饮食条件一周后测定 24 小时尿糖。（3）尿糖定性可受尿量影响。有的糖尿病人经过治疗后血糖下降，可尿糖不见下降，这是因为经治疗后病人不渴，无渗透性利尿
26、，尿中水少了，所以加号不少。（4）葡萄糖氧化酶法是靠生成过氧化氢使色原显色，尿中其他还原剂使过氧化氢变为水，造成结果假阴性。（三）口服葡萄糖耐量实验（oral glucose tolerance test，OGTT）1.概述 是一种葡萄糖负荷试验。当胰岛细胞功能正常时，机体在进食糖类后，通过各种机制使血糖在 23h内迅速恢复到正常水平。这种现象称为耐糖现象。利用这一试验可了解胰岛细胞功能和机体对糖的调节能力。2.OGTT 的主要适应证 （1）无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者。（2）无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿。（3）无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史。（4）有糖尿病症状，但随机或空腹血
27、糖不够诊断标准。（5）妊娠期、甲状腺功能亢进、肝病或感染，出现糖尿者。（6）分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体。（7）不明原因的肾病或视网膜病。3.方法：WH0 已将此试验标准化：实验前三天每日食物中糖含量应不低于 150g，维持正常活动，影响试验的药物应在三天前停用。整个试验期间不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食。成人 75g 葡萄糖，孕妇 100g，儿童每公斤体重 1.75g，总量75g。坐位取血后 5 分钟内饮入 250ml 含75g 无水葡萄糖的糖水，以后每隔 30 分钟取血一次，共 4 次，历时 2h。根据各次血糖水平绘制糖耐量曲线。采血时，每隔 1h 留取尿液做尿糖测定。4.OGTT
28、 结果：（1）正常糖耐量：空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）。口服葡萄糖 30min60min 达高峰，峰值11.1mmol/L（200mg/dl）。2 小时恢复到正常水平，即7.8mmol/L（140mg/dl）。尿糖均为（-）。此种糖耐量曲线说明机体糖负荷的能力好。（2）糖尿病性糖耐量：空腹血糖浓度7.0mmol/L；服糖后血糖急剧升高，峰时后延，峰值11.1mmol/L，2 小时后仍高于正常水平。尿糖常为阳性。服糖后 2h 的血糖水平是最重要的判断指标。许多早期糖尿病病人，可只表现为 2h 血糖水平的升高，尿糖常为阳性。（3）糖耐量受损（IGT）：空腹血糖 6.117.0mm
29、ol/L（110126mg/dl），2 小时后血糖水平：7.811.1mmol/L（140200mg/dl）之间。IGT 病人长期随诊，最终约有 1/3 的人能恢复正常，1/3 的人仍为糖耐量受损，1/3 的人最终转为糖尿病。（4）其他糖耐量异常 1）平坦型耐糖曲线 见于小肠吸收不良引起，或脑垂体、肾上腺皮质功能减退等内分泌疾病。2）储存延迟型耐糖曲线 见于胃切除病人于肠道迅速吸收葡萄糖或严重肝损害的病人。（5）OGTT 结合 FPG 可协助诊断糖尿病及相关状态：FPG 正常（6.1mmol/L），并且 2h 时 PG7.8mmol/L 为正常糖耐量；FPG 介于 6.17.0mmol/L 之
30、间，2h 时 PG7.8mmol/L 为 IFG；FPG7.0mmol/L，2h 时 PG 介于 7.811.1mmol/L 之前为 IGT；血浆 FPG7.0mmol/L，2h 时 PG11.1mmol/L 为糖尿病性糖耐量。5.注意事项 （1）OGTT 可反映近期体内糖代谢的情况，但受许多因素影响，如年龄、饮食、健康状况、胃肠功能、应激、药物、精神因素及标本采集和葡萄糖测定方法等。可出现假阳性。（2）对于胃肠道手术或胃肠功能紊乱影响糖吸收的患者，糖耐量试验不宜口服进行，而需采用静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）。对 OGTT 正常但有糖尿病家族史者，可进行可的松 OGTT，但 50 岁以上者对
31、葡萄糖的耐受力有下降的趋势，所以不宜做此类试验。（四）糖化蛋白测定 血中的葡萄糖，可以和蛋白质发生缓慢的不可逆的非酶促反应，形成糖基化蛋白。合成的速率与血糖的浓度成正比，直到蛋白质降解后才释放，故能持续存在于该蛋白质的整个生命中。血红蛋白、清蛋白、晶状体蛋白、基底膜蛋白、胶原蛋白等都可发生糖基化反应，糖化后的蛋白可变性，是引起各种 DM 慢性并发症的原因之一。不同蛋白质的半寿期不同，通过对不同糖基化蛋白质的测定可了解糖尿病治疗过程中的血糖水平，作为糖尿病的一个长期监测指标，不用于糖尿病的早期诊断。糖化蛋白是反映测定前一段时间内血糖的总体水平，与血糖测定配合应用，便于我们更好地评价病人的糖代谢状
32、况。糖化蛋白与糖尿病血管并发症正相关，所以可用此指标估计血管合并症发生的危险度。1.糖化血红蛋白测定 （1）Hb 的种类：HbF 主要在胎儿期合成。GHb 是 HbA1 合成后化学修饰的结果。GHb 形成取决于血糖浓度及血糖与 Hb 的作用时间，生成量与血中葡萄糖浓度成正比，糖化反应过程缓慢且相对不可逆（GHb 一旦形成不再解离）。最重要的是 HbA1c。HbA1c 的生成量取决于血糖的浓度，正常人约占 4%6%。由于红细胞的半寿期是 60 天，所以 GHb 的测定可以反映测定前 8 周左右病人的平均血糖水平。（2）测定方法：可测定 HbA1 组分和仅测定 HbA1c。高压液相色谱（HPLC）
33、法（参考方法）：可精确分离 HbA1 各组分；并分别得出 HbA1a、HbA1b、HbA1c、HbA1d 的百分比；低压液相色谱（LPLC），阳离子交换柱层析法，测定的血红蛋白类型为 HbA1。参考值：HbA1c 5%8%（HPLC 法）（3）临床意义：1）糖尿病患者鉴别 新糖尿病患者，血糖水平增高，GHb 不明显增多；未控制的糖尿病病人，GHb 升高可达 10%20%，糖尿病被控制和血糖浓度下降后，GHb 缓慢下降，常需数周。GHb 测定反映测定前 8 周左右（23 个月）病人血糖的总体变化，不能反映近期血糖水平，不能提供治疗的近期效果，可以作为较长期监控指标。2）用于评定糖尿病的控制程度。
34、糖尿病控制不佳时 GHb 可升高至正常 2 倍以上，按美国糖尿病学会推荐糖尿病治疗中血糖控制标准为6.67mmol/L（120mg/dl），GHb 为7%。若 GHb 大于 10%，胰岛素剂量就需要调整。对监护中的糖尿病人，其 GHb 浓度改变 2%就有明显的临床意义，可以说明血糖控制的好与坏。3）判断预后，是研究糖尿病血管合并症与血糖控制关系的指标。GHb 为 8%10%表明病变为中等程度；若10%为严重病变，易发生糖尿病血管合并症；妊娠期还可致畸，引起死胎和先兆子痫。4）糖尿病伴红细胞更新率增加、贫血、慢性失血、尿毒症者（红细胞寿命缩短）均可导致 GHb 降低；糖尿病伴血红蛋白增加的疾病可
35、使 GHb 增加。2.糖化血清蛋白 血清白蛋白和其他蛋白质也可与葡萄糖发生糖基化反应，生成酮胺结构，称为果糖胺。白蛋白的半寿期比血红蛋白短，转换率快，约 1719 天，可通过测定血清糖基化蛋白水平来反映 23周前的血糖控制情况，制定控制糖尿病人血糖浓度的短期方案。（1）方法：硝基四氮唑蓝法（NBT）酮胺氧化酶法（KAO）参考值：NBT 法：285mol/L（14C 标化糖化白蛋白为标准参照物）。酮胺氧化酶法：122236mol/L。（2）临床意义：反映 23 周前的血糖控制水平，作为糖尿病近期内控制的一个灵敏指标，适用于住院调整用药的病人。当患者血浆蛋白降低时（35g/L）该项试验即不可靠。不
36、同的生化指标可以反映血糖水平时间的长短不同，一般来说时间由长到短的排列是：糖化终末产物糖化血红蛋白果糖胺血糖 （五）葡萄糖胰岛素释放试验 1.概述 通过观察在高血糖刺激下胰岛素的释放可了解胰岛细胞的功能。糖尿病人往往可出现胰岛素空腹水平低下，或服糖后胰岛素释放与血糖不同步，高峰后移或胰岛素升高水平不够等现象。2.方法：实验前后的准备同 OGTT，如已知为糖尿病人用馒头餐代替口服葡萄糖。取血同时进行葡萄糖和胰岛素测定。胰岛素测定过去一般采用放射免疫竞争双抗体PEG 法。现在多采用化学发光法。3.参考值 空腹胰岛素：4.015.6U/L（CLIA 法）17.8173pmol/L（ECLIA/电化学
37、发光）胰岛素峰时在 3060min，峰值达基础值的 510 倍，180min 时降至空腹水平。胰岛素曲线一般与糖耐量曲线的趋势平行。4.临床意义 （1）胰岛素水平降低常见于 1 型糖尿病，空腹值常5U/ml，糖耐量曲线上升而胰岛素曲线低平。（2）胰岛素水平升高可见于 2 型糖尿病：病人胰岛素空腹水平正常或略高，胰岛素释放曲线峰时出现晚，约在 120min180min。原因：病人体内存在胰岛素拮抗物或靶细胞的胰岛素受体数目减少或胰岛素清除率降低。胰岛素持续升高，而血糖持续低平则见于胰岛细胞瘤；胰岛素持续升高，而血糖水平正常见于早期糖尿病。空腹血糖正常的轻型糖尿病人表现为迟发的高胰岛素水平和低血糖
38、现象。高胰岛素血症还见于肥胖、高血压、皮质醇增多症等胰岛素抵抗者。（六）葡萄糖-C 肽释放试验 1.概述：若病人接受过胰岛素治疗 6 周后则可产生胰岛素抗体，这时测定胰岛素常不能反映病人体内胰岛素的真实水平。胰岛细胞在分泌胰岛素的同时也等分子地释放 C 肽。C 肽没有胰岛素的活性。测定 C 肽的优点：C 肽与外源性胰岛素无抗原交叉；生成量不受外源性胰岛素影响，且很少被肝脏代谢，所以 C 肽的测定可以更好地评价细胞生成和分泌胰岛素的能力。2.方法 放射免疫分析法 化学发光法 3.参考值：C 肽（ECLIC 法）250.0600.0pmol/L 峰时在 3060min，峰值达基础值的 56 倍以上
39、。4.临床意义 （1）常用于糖尿病的分型 1 型糖尿病由于胰岛细胞大量破坏，C 肽水平低，对血糖刺激基本无反应，整个曲线低平；2 型糖尿病 C 肽水平正常或高于正常；服糖后高峰延迟或呈高反应。（2）指导胰岛素用药的治疗 确认需胰岛素治疗的 DM 患者：可协助确定病人是否继续使用胰岛素还是只需口服降糖药或饮食治疗。（3）用于低血糖的诊断与鉴别诊断 特别是医源性胰岛素引起的低血糖；对胰岛移植和胰腺移植的病人，C 肽测定可以了解移植是否存活和细胞的功能；C 肽测定还可以用于胰腺肿瘤治疗后复发与否的诊断。（4）C 肽和胰岛素同时测定，可帮助了解肝脏的变化。5.胰岛素原 胰岛素原是胰岛素的前体和主要储存
40、形式，其生物活性仅相当于胰岛素的 10%。正常情况下仅少量的胰岛素原（胰岛素的 3%）进入血液循环。胰岛素原半衰期比胰岛素长，禁食后血浆胰岛素原浓度可达血浆胰岛素浓度的 10%15%。【检测方法】目前有放射免疫分析法、酶联免疫分析法、电化学发光免疫分析法等多种方法。胰岛素原与胰岛素有抗原交叉。【参考范围】正常人胰岛素原参考范围为 1.116.9pmol/L。（七）糖尿病急性代谢并发症的实验室检查 1.酮体测定 （1）方法：最常用的是硝普盐半定量试验。乙酰乙酸和丙酮与硝普盐（亚硝基铁氰化钠）在碱性条件下可生成紫色化合物，生成量与酮体的含量成正比。（2）参考值：血酮体（-）（5mmol/L）尿酮体
41、（-）（3）临床意义：是一种简便易行的筛选试验。目前已做成试纸条，灵敏度达 2550mg/dl，线性范围达 1600mg/dl。该法完全不能测出羟基丁酸。测丙酮的灵敏度也比乙酰乙酸小510倍。当血清酮体浓度5mmol/L时，就很难测出丙酮的含量。检查时应尽量用新鲜尿（至少在排尿后 2h 内）。2.-羟基丁酸测定（BHB）（1）概述：在酮体中-羟基丁酸占 78%，在糖尿病酮症发生早期，-羟基丁酸就可有明显升高，在酮症恢复期，-羟基丁酸迅速下降，因此，-羟基丁酸的测定在糖尿病酮症的诊断、治疗监测中更灵敏，更可靠，在糖尿病控制的预告中也非常有价值。（2）方法：-羟基丁酸测定，采用酶动力学连续监测法。
42、（3）参考值：血-羟基丁酸0.27mmol/L。健康成年人血清-羟丁酸为 0.030.3mmol/L。（4）临床意义：血或尿酮体阳性多见于糖尿病酮症酸中毒。妊娠剧吐，长期饥饿，营养不良，剧烈运动后或服用双胍类降糖药（DB1、D860）等也可升高。3.乳酸测定（LA）方法：酶动力学连续监测法。参考值2mmol/L。临床意义：乳酸升高见于糖尿病酮症酸中毒，肾衰竭，呼吸衰竭，循环衰竭等缺氧和低灌注状态。当乳酸5mmol/L 时称为乳酸酸中毒。乳酸酸中毒的严重程度常提示疾病的严重性，当血乳酸水平10.5mmol/L 时存活率仅有 30%。小结糖尿病急性代谢并发症的实验室检查 方法 参考值 临床意义 酮
43、体测定 硝普盐半定量试验 血酮体定量5mmol/L 尿酮体（-）简便易行的筛选试验-羟基丁酸测定（BHB）酶动力学连续监测法 血-羟基丁酸0.27mmol/L 血或尿酮体阳性多见于糖尿病酮症酸中毒 乳酸测定（LA）酶动力学连续监测法 2mmol/L 糖尿病酮症酸中毒，肾衰竭，呼吸衰竭，循环衰竭等缺氧和低灌注状态 4.尿微量白蛋白 尿微量白蛋白是指在尿中出现微量白蛋白，因含量太少，不能用常规方法检测。生理条件下尿液中仅极少量白蛋白，微量白蛋白反映肾脏异常渗漏蛋白质。检测方法：（1）染料结合法 （2）免疫学方法 目前普遍使用的免疫比浊法，糖尿病早期肾损害的敏感指标是尿微量清蛋白。报告方式：以每日尿
44、中的白蛋白量表示；以 24h 排泄量表示；常用的报告方式是白蛋白/肌酐比值报告。参考值：健康成年人尿液白蛋白含量（免疫透射比浊法）：24h 尿液：30mg/24h，定时尿：30g/min，随意尿：30g/mg 肌酐。小结：糖尿病的实验室检查 （一）血糖测定诊断 （二）尿糖测定筛查 （三）口服葡萄糖耐量实验（OGTT）诊断 （四）糖化蛋白测定监测、疗效观察。（五）葡萄糖-胰岛素释放试验了解细胞功能，协助诊断。（六）葡萄糖-C 肽释放试验评价胰岛细胞生成和分泌胰岛素能力、糖尿病分型、指导用药。（七）糖尿病急性代谢合并症的实验室检查。以下有可能是健康成年人 OGTT 检测结果的是 A.空腹血糖 67
45、mmol/L B.口服葡萄糖 3060 分钟达到峰值 C.葡萄糖峰值10mmol/L D.2 小时血糖水平在 89mmol/L E.血糖峰值10mmol/L 正确答案B 答案解析正常糖耐量：口服葡萄糖 3060 分钟达到峰值，峰值11.1mmol/L。在评价血糖测定时下列各项中错误的是 A.标本尽量不要溶血 B.血浆是测定葡萄糖的最好样品 C.全血分析前放置一段时间会使结果偏低 D.无特殊原因，应空腹抽血测试 E.全血葡萄糖浓度大于静脉血浆葡萄糖浓度 正确答案E 答案解析一般情况下全血葡萄糖浓度比血浆低 10%15%。关于 GHb 下列哪项不正确 A.糖尿病病情控制后 GHb 浓度缓慢下降此时
46、血糖虽正常，但 GHb 仍较高 B.GHb 形成多少取决于血糖浓度和作用时间 C.GHb 反映过去 68 周的平均血糖水平 D.用于早期糖尿病的诊断 E.GHb 是 HbA 与己糖缓慢并连续的非酶促反应产物 正确答案D 答案解析GHb 测定反映过去 68 周的平均血糖水平，不能反映近期血糖水平。某病人最近一次检测空腹血糖为 11.6mmol/L，GHb 为 6.5%，该病人很可能为 A.新发现的糖尿病病人 B.未控制的糖尿病病人 C.糖尿病已经控制的病人 D.无糖尿病 E.糖耐量受损的病人 正确答案A 答案解析正常 GHb7%，患者空腹血糖高而 GHb 不高，应为新发现的糖尿病病人。A3/A4
47、 型题 某糖尿病人急诊入院，呕吐 2 天，有困倦，呼吸深、快，有特殊气味。1.该患者最可能的诊断为 A.乳酸中毒 B.呼吸性酸中毒 C.酮症酸中毒 D.丙酮酸酸中毒 E.丙氨酸酸中毒 正确答案C 答案解析糖尿病酮症酸中毒患者有烂苹果样特殊气味。2.在确定诊断的实验室检查中，哪项不需要 A.血糖浓度 B.尿酮体定性检测 C.血气和电解质 D.口服葡萄糖耐量试验 E.尿素 正确答案D 答案解析患者已知为糖尿病病人，不需要进行 OGTT 检测。【B 型题】A.某患者空腹血糖升高，GHb 增加 B.某患者空腹血糖升高，GHb 增加不明显 C.某患者空腹血糖正常，GHb 正常 D.某患者空腹血糖正常，G
48、Hb 升高 E.某患者空腹血糖正常，GHb 下降 1.非糖尿病 正确答案C 答案解析非糖尿病患者空腹血糖正常，GHb 正常。2.糖尿病未控制 正确答案A 答案解析未控制糖尿病患者空腹血糖升高，GHb 增加。3.早期糖尿病 正确答案B 答案解析早期糖尿病患者空腹血糖升高，GHb 增加不明显。四、低血糖症 （一）概述 低血糖是由于某些病理和生理原因使血糖降低至生理低限以下通常2.8mmol/L（50mg/dl）的异常生化状态引起以交感神经兴奋和中枢神经系统异常为主要表现的临床综合征。血糖恒定的主要生理意义是保证中枢神经的供能。1.低血糖时的调节 葡萄糖反调节系统起着重要作用。其特点是：（1）预防和
49、纠正低血糖不只是通过减少胰岛素分泌；（2）胰岛素是主要的降糖因子，它与许多升高血糖的反调节因子共同构成一个调节糖代谢的安全系统，该系统中一个或多个部分功能受损，其他部分可以互补或代偿；（3）反调节因子在调节血糖的安全系统中作用不一，有些更关键。减少胰岛素分泌对预防和纠正低血糖最重要。2.低血糖症状：低血糖症状是指脑缺糖和交感神经兴奋两组症状。脑缺糖可引起大脑皮层功能抑制，皮质下功能异常，病人有头痛、焦虑、精神不安以致神经错乱的表现，全身或局部性癫痫甚至昏迷、休克或死亡；血糖下降引起交感神经兴奋、大量儿茶酚胺释放，病人感到饥饿、心慌、出汗，面色苍白和颤抖。反复发作的慢性低血糖造成的脑组织损害可致
50、病人痴呆。3.分类 根据低血糖发作的特点和原因，可将其分为：空腹低血糖、反应性低血糖、药物引起的低血糖三类。（1）空腹低血糖的分类及原因 3）肾源性低血糖：肾性糖尿；肾功能衰竭晚期（非透析引起）。4）过度消耗或摄入不足：长期饥饿、剧烈运动、透析失糖、慢性腹泻、长期发热、哺乳、妊娠、吸收不良。5）其他：自身免疫性低血糖、酮症性低血糖、Reye 综合征、败血症。空腹低血糖的反复出现，常提示有特殊的器质性疾病，其中最常见的原因是胰岛细胞瘤，也称胰岛素瘤。（2）反应性 （3）药物引起的低血糖：目前至少已知 20 多种药物可引起低血糖。胰岛素的使用不当，口服降糖药，水杨酸盐类、大量饮酒；其他可引起低血糖