《医疗机构校验申请书和校验管理办法(3).pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构校验申请书和校验管理办法(3).pdf（24页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、 医疗机构校验申请书和校验管理办法(3)附表 14 批准文号：字（）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 雷州市康华医院 （章）法定代表人 吴海源 （章）（主要负责人）登 记 号（医疗机构代码）45626810144088211H1111 申请日期 2011 年 8 月 20 日 16.附表 14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。附表 1412 17.附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表 1
2、4-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表 14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表 14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365 天或 366 天）除所得的商数。21.附表 14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数（即每日夜晚 12 点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 12 点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦
3、应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表 14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表 14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表 14-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数 25.附表 14-6 床位周转次数计算公式：出院人数 平均开放病
4、床数 26.附表 14-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数 实际开放总床日数 27.附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表 14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/住院者平均住院日 附表 14-2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名
5、称雷州市康华医院雷州市麻风病防治院 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）45626810144088211H1111 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （1 ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （4 ）主管单位名称雷州市卫生局 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （1 ）医疗机构地址雷州市南兴镇南西路 030 号 电 话0759 8461209 传真075984612
6、09 邮政编码524200 法定代表人 姓 名 吴 海 源 性别男女 主要负责人 姓名 吴海源 性别男女 出 生 年 月 1962.11 专业中医 出 生 年 月 1962.11 专业中医 职务院长 职称主治医师 职务院长 职称主治医师 最高学历中专 最高学历中专 占地 面积 500 平方米 建筑 面积 599 平方米 建筑面积中 业务用房面积 136 平方米 资金总计 194 万元 固定资金 99 万元 流动资金 95 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 60 牙科诊椅数 0 备注 附表 14-3-1 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码
7、 诊疗科目 备注 01 预防保健科 06 妇女保健科 06.01 青春期保健专业 02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业 06.03 更年期保健专业 03 内科 06.04 妇女心理卫生专业 03.01 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业 03.02 消化内科专业 03.03 神经内科专业 03.04 心血管内科专业 07 儿科 03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业 03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业 03.07 内分泌专业 07.03 小儿消化专业 03.08 免疫学专业 07.04 小儿呼吸专业 03.09 变态反应专业 07.05 小儿心脏病专业 0
8、3.10 老年病专业 07.06 小儿肾病专业 03.12 重症监护(内科)07.07 小儿血液病专业 07.08 小儿神经病专业 04 外科 07.09 小儿内分泌专业 04.01 普通外科专业 07.10 小儿遗传病专业 04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业 04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业 04.05 胸外科专业 08 小儿外科 04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小儿普通外科专业 04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业 04.08 整形外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业 04.10 重症监护(外科)08.04 小儿胸外科专业 08.05
9、 小儿神经外科专业 05 妇科 05.01 妇科专业 05.02 产科专业 09 儿童保健科 05.03 计划生育专业 09.01 儿童生长发育专业 05.04 优生学专业 09.02 儿童营养专业 05.05 生殖健康与不孕症专业 09.03 儿童心理卫生专业 09.04 儿童五官保健专业 附表 14-3-2 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 09.05 儿童康复专业 16 传染病科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业 10 眼科 16.03 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业 11 耳鼻喉科 16.05 动物源性传染病专
10、业 11.01 耳科专业 16.06 蠕虫病专业 11.02 鼻科专业 11.03 咽喉科专业 17 结核病科 12 口腔科 18 地方病科 12.01 口腔内科专业 12.02 口腔额面外科专业 19 肿瘤科 12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 20 急诊医学科 12.05 口腔预防保健专业 21 康复医学科 13 皮肤科 13.01 皮肤病专业 22 运动医学科 13.02 性传播疾病专业 23 职业病科 14 医疗美容科 23.01 职业中毒专业 14.01 美容外科 23.02 尘肺专业 14.02 美容牙科 23.03 放射病专业 14.03 美容皮肤科 23.04 物理
11、因素损伤专业 14.04 美容中医科 23.05 职业健康监护专业 15 精神科 15.01 精神病专业 15.02 精神卫生专业 24 临终关怀科 15.03 药物依赖专业 15.04 精神康复专业 25 特种医学与军事医学科 15.05 社区防治专业 15.06 临床心理专业 26 麻醉科 15.07 司法精神专业 附表 14-3-3 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 30 医学检验科 50.04 儿科专业 30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业 30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业 30.03 临床生化检验专业
12、50.07 耳鼻喉科专业 30.04 临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业 31 病理科 50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业 32 医学影像科 50.13 针炙科专业 32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业 32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业 32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业 32.04 核医学专业 50.17 预防保健科专业 32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科 32.08 神经肌肉电图专业 51.01
13、 维吾尔医学 32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学 32.10 放射治疗专业 51.03 蒙医学 51.04 彝医学 51.05 傣医学 50 中医科 52 中西医结合科 50.01 内科专业 50.02 外科专业 61 重症监护室(综合)50.03 妇产科专业 99 管理科室 99.01 感染(管理)科 人 员 情 况 附表 14-4-1 职工：37 总数 其 中 卫 生 ：17 技术人员数 其他技术 ：15 人 员 数 行政后勤 ：5 人 员 数 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 1 2 西医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西
14、医师 西医士 1 5 中药 人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 3 西药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 5 放射 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 口腔 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 其他 卫技 人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中：营养士 其他中医 其他初级卫技人员 其中：中医学徒 一技之长 研究 人员 研
15、究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 人 员 情 况 附表 14-4-2 管 理 人 员 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 1 2 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 1 3 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 3 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 4 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工 程技 术人员 高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 财 会人员
16、 高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 1 其 他人员 高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：附表 14-5 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 大 型 仪（1）伽玛刀 （12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机 （3）全身 CT （14）彩色多普勒成像仪 （4）头部 CT （15）自动生化分析仪（10 万元以上）（5）钴-60 治疗机 （16）血液透析机 （6）加速器 （17）环氧乙烷消毒设备 （7）500mA X 光机 （18）PET （8）800mA X 光机 （19）X 到 （9）1000mA 以上 X 光机
17、 （20）超高速 CT（UFCT）（10）r 照相机 （21）眼科准分子激光治疗仪 器 设 备 （11）体外循环机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表 146 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊治疗 人 次 急诊诊疗 人 次 入 院 人 次 出 院 人 数 平均开放 床位数 实际占用总床日数 实际开放总床日数 0.6 出院者占用总床日数 床位周转 次 数 出院者平均住院日 床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次 收入 来源（万元）国家拨款 业务 收入 业务 补助 专项 补助 集 资 捐 款 贷 款 其它 经常性拨款 专款 6 27 23 25 门诊 收入分类（万元）药
18、品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 18 3 4 住院 收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 支 出 人 员 开 支 药品 购置 设备 购置 消耗 品 购置 维修 大型 仪器 折旧 其他 基本工资 资金补贴 离退休人员经费（万元）20 8 5 4 29 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机 应 用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他 附表 147 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
19、申请校验登记 提交的文件、证 件 1 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 （）2 医疗机构执业许可证副本 （）3各年度工作总结 （）4 财 务 审 计 报 告（验 资 证 明）（）医疗机构申 请校验意见 同意申请校验。法定代表人吴海源 2011 年 8 月 20 日 上级主管部 门签署意见 年 月 日 审查（调查核 实）人员意见 签字 年 月 日 附表 148 校验结论登记事项 年度校验 校验日期：年 月 日 校验结果（划）：合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：1 不符合医疗机构基本标准 2 评审不合格 3 未参加评审 4 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5 发布非法
20、医疗广告 6 使用未经核准的名称 7 限期改正期间 8 违反条例、细则 校验机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见 签字：年 月 日 局长核批 签字：年 月 日 备注：附表 149 医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校 验 日期 办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字 年 月 日 备 注 医疗机构校验管理办法（试行）第一章 总 则 第一条 为加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全，依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机
21、构管理条例实施细则等有关法律、法规和规章，制定本办法。第二条 本办法所称校验是指卫生行政部门依法对医疗机构的基本条件和执业状况进行检查、评估、审核，并依法作出相应结论的过程。第三条 取得医疗机构执业许可证的机构，其校验适用本办法。第四条 卫生部主管全国医疗机构校验管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门（以下简称“登记机关”）负责其核发医疗机构执业许可证的医疗机构校验工作。第五条 地方卫生行政部门建立医疗机构不良执业行为记分制度，对医疗机构的不良执业行为进行记录和评分，记录和评分结果作为医疗机构校验的依据。医疗机构不良执业行为记分以一年为一个周期。医疗机构不良执业行为记分的具体办法和记分标准
22、由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门制定。第二章 校验申请和受理 第六条 达到校验期的医疗机构应当申请校验。医疗机构的校验期为：（一）床位在 100 张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构校验期为 3 年；（二）其他医疗机构校验期为 1 年；（三）中外合资合作医疗机构校验期为 1 年；（四）暂缓校验后再次校验合格医疗机构的校验期为 1 年。第七条 医疗机构应当于校验期满前 3 个月向登记机关申请校验，并提交下列材料（以下称校验申请材料）：（一）医疗机构校验申请书；（二）医疗机构执业许可证及其
23、副本；（三）各年度工作总结；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（七）特殊医疗技术项目开展情况；（八）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。第八条 登记机关对医疗机构提交的校验申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理的处理意见：（一）校验申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当当场或者在 5 日内书面告知医疗机构在规定期限内需要补正的相关材料及内容；
24、医疗机构逾期不补正或者补正不完全的，视为不按规定申请校验；（二）申请材料齐全且符合规定要求的，或者医疗机构按照登记机关初审后书面告知的要求提交全部补正材料及内容的，应当在 5 日内予以受理。第九条 登记机关在受理校验申请后，应当及时向医疗机构发出医疗机构申请校验受理通知，受理时间从作出受理决定之日算起。第十条 医疗机构不按规定申请校验的，登记机关应当责令其在 20 日内补办申请校验手续；在限期内仍不申请补办校验手续的，登记机关注销其医疗机构执业许可证。第十一条 卫生行政部门对医疗机构日常监督管理记录和医疗机构不良执业行为记分档案是登记机关实施校验的重要依据。登记机关应当加强对医疗机构的日常监督
25、管理，建立健全医疗机构登记注册档案、日常监督管理和不良执业行为记分档案，并及时将监督管理情况和校验结果予以公示。第三章 校验审查和结论 第十二条 医疗机构校验审查包括书面审查和现场审查两部分。第十三条 书面审查的内容和项目包括：（一）校验申请材料；（二）日常监督管理和不良执业行为记分情况；（三）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他校验内容和项目。第十四条 现场审查的主要内容包括：（一）医疗机构基本标准符合情况；（二）与医药卫生相关法律、法规、规章执行情况；（三）医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况；（四）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他内容。现场审查的办法和标准由省
26、、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门制定。第十五条 现场审查由登记机关组织有关专家或者委托有关机构进行。有下列情形之一的，必须进行现场审查：（一）2 个校验期内未曾进行现场审查的；（二）医疗机构在执业登记后首次校验的；（三）暂缓校验后再次校验的；（四）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。第十六条 登记机关应当在受理校验申请之日起 30 日内完成校验审查，做出校验结论，办理相应的校验执业登记手续。第十七条 校验结论包括“校验合格”和“暂缓校验”，暂缓校验应当确定暂缓校验期。第十八条 登记机关作出“校验合格”结论时，应当在医疗机构执业许可证副本上加盖校验合格章。第十九条 医疗机构有下列情形之一的，登记机关应当作出“暂缓校验”结论，下达整改通知书，并根据情况，给予 1-6 个月的暂缓校验期：（一）校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；（二）不符合医疗机构基本标准；（三）限期整改期间；（四）停业整顿期间；（五）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。第三十条 本办法所称医疗机构不良执业行为是指医疗机构在医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规以及其他规范性文件的行为。第三十一条 本办法自公布之日起施行。