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1、养老机构老年人健康档案管理规范 1 本文件规定了养老机构老年人健康档案基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。本文件适用于养老机构记录和管理老年人健康档案。2 本文件没有规范性引用文件。3 下列术语和定义适用于本文件。3.1 健康档案 healthrecord 对入住养老机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。4 4.1 机构应建立老年人健康档案管理制度。4.2 机构应保护老年人隐私，不得泄露老年人健康档案信息。4.3 健康档案中需要医务人员、老年人或担保人签名时，应由本人亲笔签署。4.4 电子健康档案应打印归档。4.5 老年人健康档案建档率应为 100%。5
2、5.1 老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、健康评估、健康体检、机构内外就医情况、知情同意书、辅助检查报告单等。5.2 基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、原职业、联系人等基本信息及入住机构时间、离开机构时间、住机构天数、入住机构时身体状况、离开机构时身体状况及原因等内容。参见资料性附录 A。5.3 健康评估内容宜包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力及简易智力等内容。参见资料性附录 B、C、D。5.4 健康体检内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、胸片等检查项目、现存健康主
3、要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录 E。5.5 机构内外就医内容宜包括姓名、日期、一般情况、疾病情况、检查结果、用药情况、治疗效果、慢病管理、健康指导、紧急救治情况、向老年人或担保人告知的重要事项、会诊、转诊、转院、离开机构时情况等内容。5.6 知情同意书内容宜包括档案号、姓名、性别、年龄、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、采取措施、可能出现的情况、担保人意见及签名等。参见资料性附录 F。5.7 辅助检查报告单内容宜包括姓名、年龄、检查结果、日期等。6 6.1 机构应在入院评估、例行评估、即时评估完成后，完成评估记录。6.2 机构应查验院前体检报告和年度体检报告，并归档。6.3
4、 机构应于老年人入住机构时完成老年人基本信息填写。6.4 老年人就诊后，机构应记录就诊情况,将院内或院外检查报告单按时间顺序分类、归档。6.5 老年人健康状况发生变化时，机构应告知担保人，并签署知情同意书。6.6 老年人健康档案记录应真实、准确、及时、完整、规范，字迹工整、清晰。应使用蓝黑墨水、碳素墨水。6.7 健康档案书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。6.8 老年人健康档案的日期和时间应使用阿拉伯数字，时间应采用 24 小时制。7 7.1 建档 7.1.1 老年人健康档案应编号，同一老年人在同一养老机构多次入住应使用同一档案号。7.1.2 老年人健康档案应由医务人员建立，无医务人员的，可委托其他医疗机构专业人员完成。7.1.3 老年人健康档案应按照健康档案封面、基本信息、机构内外就医情况、知情同意书、检查报告单、健康体检表、健康评估表及其他相关内容排序。7.2 保管 7.2.1 老年人入住机构期间，老年人健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管。7.2.2 老年人离开机构后，机构应对老年人健康档案进行整理保存。老年人健康档案应装订并按档案号顺序有序归档。7.2.3 老年人健康档案保管期限应自老年人离开养老机构之日起不少于 30 年。