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1、K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案 1 外科系统检查要点1、手术医师资格分级管理 1、手术医师均应依法取得执业医师资格并注册，且执业地点在本院。2、各级医师不能越级实施手术（、医士可担当一、二类手术的一、二助手。、医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。、主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下担当三类手术的术者。、副主任医师及主任医师可担当三类手术的术者。、上级医师均有权有责指导下级医师进行手术检查监督全科手术，以确保手术质量安全。）2、患者病情评估与术前讨论 1、由有执业资格的经治医师对患者进行病情评估。2、明确患者病情严重程度、治疗效果及预后、营养
2、状况、家庭支持情况、医患沟通情况等。3、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15 天内再次住院患者、再次手术患者。4、新入院患者还应在入院 24 小时内进行病情评估。5、手术患者应在术前进行手术风险评估。6、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，经治医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。7、住院时间30 天的患者、15 天内再次住院患者、再次手术患者，经治医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。术前讨论制度 1、凡二、三类手术或新开展的手术必须进行术前讨论。2、术前讨论
3、应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加 3、订出手术方案，提出术前、术中、术后注意事项和护理要求等。3、手术治疗计划 1、I 类手术及急诊手术手术治疗计划需在术前病情评估中体现，类及类以上手术手术治疗计划应在术前讨论中体现 2、术前诊断及手术指针是否明确，诊断依据是否充分。3、患者是否能耐受手术 4、手术方式选择是否合理。5、麻醉选择及注意事项。6、术中具体步骤，某些特殊注意事项，预计术中可能遇到的困难与问题及其预防与对策。7、术后特殊注意事项，可能出现的问题、并发症及其预防与对策。8、手术组人员安排。K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案 2 4、知情同意 1、原则上应当
4、由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；2、适用范围：1）各种手术。2）、特殊检查、特殊治疗：如各种穿刺、活检；胃镜、肠镜、支气管镜检等内镜检查；介入治疗；输血；麻醉；临床有较大毒、副作用的药物治疗，如化疗、放疗等；临床实验性检查和治疗；其它可能对患者产生不良后果和危险的诊疗活动。3）、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗：如贵重药物、材料、检查、治疗等；或者公费、社保病人自费的项目如自费药物、材料、检查、治疗等。3、知情同意内容是否填写完整 5、急诊手术管理制度、流程落实情况 1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。2、对特急手术患者应立即开通绿色通道
5、。3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高职称值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。6、手术相关记录 1、按时完成术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、术前小结、手术风险评估表、术前病情评估 2、手术相关记录内容填写正确、完整 7、手术标本管理制度落实情况 1、手术切下的标本必须（无论大小）都必须做病理检查，不能随 意丢弃。2、术毕手术医师应正确、详细填写病理申请单 3、手术期间需要做细菌培养、抹片者应事先开好化验单，标本取 下后立即送检。8、
6、术后患者管理相关制度与流程 1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。3、手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。4、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应根据病人病情在病人术后 24 小时内查看病人或随时查看病人，并做好书面记录。术后 3 天之内必须至少有 1 次查房记录。5、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术
7、后康复、或再手术或放化疗等方案。K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案 3 9、手术后并发症的风险评估和预防措施 1、对手术后可能出现的并发症有无评估及有无采取预防措施 10、非计划再次手术 1、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案；术前要填写 非计划再次手术报告表上报医务科（急诊手术应在术后 2 小时完成）。2、各手术科室设有非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。11、术中输血病例 1.术中输血的时机及内容应由麻醉医
8、师依据术中具体情况和相关输血标准提出。遇有争议时，麻醉科、外科、输血科的相关人员可进行商讨。2.术中意外大出血时，由外科医师抽调一名人员负责医嘱下达、条码打印、填写大量用血申请书、送血标本、取血等工作。3.输血申请、审批符合规范；4、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；5、严格执行查对制度。6、履行告知义务，签署输血同意书；7、各种登记、记录齐全。12、住院 30 天患者管理 1、作为大查房重点 2、科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因 3、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录 4、阶段小结符合规范 5、是否上报医务科 13、常见肿瘤规范化诊疗指南
9、实行情况 1、常见肿瘤诊疗是否按指南执行 2、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。14、患者出院时健康指导及出院后随访制度执行情况 1、出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。2、主管医师对病人出院时的疾病的康复情况进行说明进，出院后是否需要继续治疗，治疗的方式，治疗的疗程等进行说明。K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案 4 3、主管医师对病人出院后休息的时间，复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导。4、由科室主管医生（护士长）在病人出院后一周进行随访，医院职能科室相
10、关人员在 1 月内进行随机抽查随访。5、病人出院一周内，由主管医师主动对每位出院病人进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意。科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。15、会诊制度 1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合规定 16、科室执行住院诊疗质量管理制度情况 1、各诊疗小组经治医师对新入院病人要及时做好诊疗计划。普通病人入院 48 小时内要有主治医师及以上职称医师对诊疗计划的适宜性进行审核，危重病人 12 小时，抢救病人随时进行。审核意见记入病程记录。2、疑难病人的诊疗计划必要时
11、可进行全科室讨论，并记入病例讨论记录本。17、激素类药物与血液制剂使用情况 1、是否有指针使用激素类药物及血液制剂 2、激素类药物与血液制剂的用法、用量是否符合规定 18、肠外营养 1、是否有适应症适应肠外营养 2、是否有肠外营养的禁忌症 3、肠外营养的用法、用量是否合理 19、有创技术操作技术 1、无明显禁忌症 2、是否有适应症 3、有创操作技术是否按操作规程执行 4、是否有知情同意书 20、技术资格许可授权程序及考评 1、严格按照依法执业执行 22、医疗技术应用相关制度落实情况 24、新技术准入风险管理 K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案 5 1、开展新技术、新项目的
12、临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，认真填写 新技术、新项目准入申报表，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。2、申报表内容填写齐全正确 3、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供生产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。4、申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。25、科室质量与安全、医疗质量关键环节质量管理标准与具体措施 1、是否按要求进行科内环节质量控制 2、是够进行医疗安全不良事件登记报告及持续改进 28、医疗核心制度 医疗核心制度落实到位 29、科室规范、指南执行情况 1、科室是否有本专科
13、常见多发病的诊疗规范及指南 2、是否按诊疗规范、指南进行诊疗 30、科室医疗风险防范制度、流程、规范的执行情况 1、各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、质量第一、安全第一”宗旨完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。2、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据“资源共享、设备共享”原则，医务科调配临床急救需要的急救设备。3、从维护全局出发，临床科室之间、临床与医技之间、医生与护士之间应相互配合。4、严禁在患者及其家属面前谈论同行对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人或他科以抬高自己。5、禁止在诊疗、手术过程中谈论无关或不利于诊疗过程的话题。6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。7、加强
14、重点患者的关注与沟通；8、已经出现医患纠纷苗头时，科主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施，安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。9、各项检查必须具有严格的针对性。要重视对疾病的转归及预后有重要指导意义的检查，其结果要认真分析，妥善保管。10、合理使用药物，注意配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老人、孕妇、儿童用药安全。严格把握药物适应症，严禁滥用抗菌素。K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案 6 11、重视院内感染的预防和控制工作。12、严格按照输血管理规范输血。13、做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用。14、急诊检查项目按规定的时间出结果。15、严格按
15、照病历书写规范书写病历，在规定的时间内完成各种病历文书书写，病历中要体现各种核心制度的落实情况。科主任为病历质量第一责任人。16、严格按规定借阅、复印病历。17、严格按规定书写门诊病历。18、严格按病种收治住院病人。急症优先，专病专治。严禁拒收病人。19、加强医患沟通，各种告之记录要及时签字。31、科室患者安全目标落实情况 1、提高医务人员对患者身份识别的准确性 2、提高用药安全 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 4、建立“危急值”报告制度 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 32、患者身份识别 3.
16、1.1.1职能部门对（患者身份识别、并通过病历标识与身份证明进行检索）检查考核记录。检查要点：门（急）诊病历和住院病历编号管理办法，为同一患者建立唯一的标识号码；已建立电子病历的，将病历标识号码与患者身份证明编号均能对病历进行检索；3.3.2.1 职能部门对（手术科室手术部位标识管理、科室对手术标识的检查监督记录）检查、评价记录、整改意见和整改效果评估。检查要点：患者对手术部位共同确认，不便在患者体表识别的，则在手术患者左腕加哟红色腕带标注：姓名、性别、临床诊断和手术名称、部位左右，护士并对其查对。33、医嘱的相应制度、规范 3.2.1.1职能部门对（开具医嘱的相应制度、规范，医嘱是否符合规范
17、，有医嘱的复核、澄清、执行医嘱的流程与相关环节负责人）检查记录。检查要点：医嘱必须有医师手写签名、医嘱在护士校队后执行。34、口头医嘱制度执行 K2MG-E专业技术人员绩效管理与业务能力提升练习与答案 7 3.2.2.1 职能部门对（紧急情况使用口头医嘱制度、执行流程，明确相关环节-人员责任）检查记录。检查要点：口头医嘱执行条件、流程，执行情况、相关环节人员负责。35、危急值管理 3.2.3.1 职能部门对（临床危急值报告制度，包括报告的项目、内容、流程和接收处置规范，以及各环节人员的责任）的检查记录、整改报告、处理意见。检查要点：36、手术患者术前准备 3.3.1.1 职能部门对（对择期手术
18、患者术前准备的要求与择期手术审批、下达手术医嘱的条件，以及手术科室制订手术患者术前准备工作责任、与差错责任追究办法、对执行科室相关制度监督检查的记录）检查记录。检查要点：完善术前各项检查、评估，例如心、肺、输血前常规等，签定手术同意书、完善术前讨论、明确相应资质手术医师，如有违反规章制度，给予处罚。37、手术安全、手术风险评估制度与流程 3.3.3.1 职能部门对（手术科室手术安全、手术风险评估制度与流程）检查记录。检查要点：手术前，一次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌
19、药物皮试、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等；手术开始前，再次确认患者、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等；患者离开手术室前，确认患者、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等。手术风险评估表填写情况。临床路径与单病种的质量管理与持续改进 4.4.2.1职能部门（对临床路径与单病种）的检查记录与实施效果评价报告。检查要点：临床流进流程的知晓率、执行完成/变异退出情况、科室管理小组管理情况。4.4.6.2查看单病种质量信息报表存档资料，单病种质量信息报表体现报送人签名、职能部门负责人审核签名。世上没有一件工作不辛苦，没有一处人事不复杂。不要随意发脾气，谁都不欠你的