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高处作业票(参考)精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 高处作业票(参考)高处作业申请部门 高处作业申请人 高处作业地点 高处作业部门负责人 高处作业人 高处作业内容 高处作业监护人 作业高度 高处作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 主要危险分析 触电、坍塌、高处坠落、火灾、机械伤害、物体打击、其他伤害 主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）确认人签名 1、作业人员身体符合要求。2、作业人员着装符合要求。3、作业人员佩戴安全带。4、作业人员携带工具袋。5、现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。6、垂直分层作业时中间有隔离措施。7、梯子或绳梯符合安全规范。8、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。9、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。10、30 米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。11、其他补充安全措施 确认各项准备措施和要求基本完成 作业类别：1.作业高度为 2mh5m 时，一级高处作业。2.作业高度在 5mh15m 时，二级高处作业。3.作业高度在 l5mh30m 时，三级高处作业。4.作业高度在 h30m 以上时，特级高处作业。施工单位负责人意见：签名：相关方部门负责人意见：签名：安全质量部相关人员意见：签名：公司领导审批意见：签名：结束时间：年 月 日 时 分 拆除人签名：验收人签名：