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精神状态评估表 姓名：性别：评估日期:评估人员:认 知 功 能 测验 我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿问您：苹果，手表，国旗（1）画钟测验:请你在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分（2）回忆词语:现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西是什么?答：0 画钟正确（画出一个闭锁圈,指针位置准确）并能回忆出 23 个词 分 1 画钟错误（画的圆不闭锁,或指针位置不准确），或只回忆出 01 个词 2 已确诊为认知障碍，如老年痴呆。攻 击 行 为 0 无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和言语攻击行为(如骂人，语音威胁，尖叫)分 1 每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语音攻击行为 2 每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 抑 郁 症 状 0 无 分 1 情绪低落，不爱说话，不爱梳洗，不爱活动 2 有自杀念头或自杀行为 精神 状态 总分 上述三个项目得分之和 分 精神 状态 分级 0 能力完好：总得分为 0 分 1 轻度受损：总得分为 1 分 2 中度受损：总得分为 23 分 3 重度受损：总得分 46 分 级