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1、 1/6 亳州市人民医院临床科室医疗质量管理实施细则（2017 版）项目 质控内容 检查内容 扣分标准 分值 要求 得分 1 科室负责人按照规定参加各类会议并有会议（科周会）记录，及时传达会议精神，并能结合自己科室特点布置任务。查科室会议记录内容与参加人员。无资料扣 5 分，部完善扣 2 分。5 每周一次 2 科室病历书写规 X 管理 查科室自查病历及培训资料。无资料扣 5 分，不完善扣 2 分 5 自查每月一次，培训每季度一次 3 科室重点疾病和重点手术管理 查看科室管理和数据分析资料。无资料扣 5 分，不完善扣 2 分 5 每季度有对重点疾病关于出院人次、费用控制等方面分析。4 科室有规章
2、制度和各级各类员工岗位职责，医疗质量和医疗安全的核心制度有培训记录。查看科室资料。无资料扣 6 分，不完善扣 2 分 5 有培训、考试每年1-2 次 5 科室有本专业临床技术操作规 X 和临床诊疗指南。科室医师是否熟悉相关内容，有定期更新并考核。无资料扣 5 分，不完善扣 2 分 5 每年定期更新并每季度考核 1 次 6 医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应等，各种应急预案建立组织，进行培训和记录资料 查看科室资料。无资料扣 5 分，不完善扣 2 分 5 培训记录每年 1-2次 7 业务学习和科室“三基三严”是否按时学习培训，有计划、有签名、课件、简要及培训考核结果。1、
3、查科室业务学习和“三基三严”培训资料。无资料扣 5 分，不完善扣 2 分 8 业务学习每周一次，三基三严培训考核每季度一次 8 质控小组活动记录是否按时记录，查出问题、是否有整改措施。1、有科室管理小组，有年度工作计划与质量评价指标；2、查科室质控活动记录（每月一次），及时记录更新。无资料扣 8 分，不完善扣 4 分 8 每月一次，每季度总结一次 9 科室有双向转诊制度并开展双向转诊服务，实现分级诊疗救治。1.查科室相关制度 2.查科室转诊病人登记，并对转诊结果有总结分析与效果评价。无资料扣 8 分，不完善扣 4 分 8 有相关制度、有记录本，每季度有分析 2/6 值班交接班制度 实行晨交班制
4、，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录，危重病人床旁交接（询问病人及病人家属）1.科室安排值班表，一份留科室，一份交医务部；2.值班医生必须具备注册执业医师条件，并取得医院处方权；3.值班实行三线医师负责制，一线由住院医师或以上资格人员担任；二线由主治医师或以上资格人员担任；三线由主任、副主任医师担任。要求一线和二线医师必须坚守岗位，三线医师实行听班制；4.值班医师对新入院的病人要逐一交班，各治疗组的危重、手术病人必须进行交接，危重病人要床旁交接班；5.交接班记录时应详细记录病人信息、病情变化和需注意的问题。1、查科室值班表 2、一线和二线医师是否在岗 3、查交班本，新入院几
5、人，危重患者几人，死亡人数；4、查交班内容是否对应交班，是否双签名，记录是否清楚完整；检查无相关核心 制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣 3 分。10 注意双签、治疗组交班和病危、术后患者的交班 三级医师查房制度 科主任或副主任医师查房每周 1-2 次；主治医师负责本治疗组，应每日查房 1 次，住院医师查房每日至少 2 次。住院医师对科室在患者入院后 8 小时内完成首次病程记录，并对分管的床位病人病情进行跟踪管理；1.主治医师查房主要负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房一次；2.主任医师或副主任医师查房主要解决科室疑难病人、新入院和危重病人的诊疗及大手术和特殊检查、治疗等，应每
6、周查房 1-2 次；午后和夜间查房由住院医师和值班医师对全病区的病人进行一般巡视，对病情发生变化的及时作出处理。1、科室治疗组成员是否符合三级医师制度；2、查病程三级医师查房记录；4、病程记录内容、病情分析记录和重要医嘱更改记录。检查无相关核心 制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣 3 分。10 及时而有内涵 疑难/危重病例讨论制度 1、科室定期由科主任主持疑难病例讨论，每周 1 次；临时病例则根据病人情况随时进行讨论；1.对入院 3 天以上诊断不明确、诊断明确但临床少见或危重病人紧急抢救后疗效不佳或在诊治过程中有较重教学意义者都必须及时组织病例讨论；2.对于患者入院 3 天未确诊者由
7、治疗组讨论；入院一周未确诊者，应全科讨论；入院两周未确诊者组织院内专家或邀请外院专家进行会诊讨论，由副主任及以上医师主持；病例讨论应全部记录在病例讨论记录本，讨论记录规 X，包括讨论日期、主持人、参加人员某和专业技术职务，讨论内容摘要和总结意见，科室护士长应参加。1、科室危重病人登记本与交接班本对应检查；2、查疑难/危重病人讨论本，包括一般项目（某、性别、年龄、入院日期、住院天数、病案讨论时间和地点）、当前诊断、参加人员某和专业技术职务、病历摘要、讨论内容和讨论小结。检查无相关核心 制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣 3 分。10 最好每周 1 次，至少每月 2 次 3/6 会诊制度
8、 1.院内普通会诊一般应在 24 小时内完成；院内急会诊应随请随至，需在 10 分钟内到达现场；抢救会诊，邀请，随传随到；2.会诊医师应由住院医师或以上医师担任（急会诊除外）。3.会诊科室应将会诊意见简要记入会诊登记本上，会诊结果应摘要记录于病程记录中，会诊记录应规 X。4、院外会诊和远程会诊资料检查。1、科室将会诊例数及时登记汇总到电脑表格中，2、会诊是否及时及会诊医师资质；3、病程记录会诊内容和会诊执行医嘱；4、查远程会诊申请单、会诊执行医嘱和病程中会诊记录；检查无相关核心 制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣 3 分。10 会诊记录可打印出来 危重患者 抢救 1、抢救病人时应有主
9、治医师或以上职称医师主持抢救工作；2、抢救时，抢救医师下达口头医嘱要准确、清楚，护士必须复述一遍，经医师确认无误后方可执行，抢救药品在；3、抢救室内应配备抢救监护器械、急救药品和敷料，物品做到“五定”，交接班都有登记；一切抢救工作必须在抢救后 6 小时内记入病程中。1、查危重病人登记本；2、病程中抢救记录是否及时完整，抢救人员资质；3、抢救结束后医嘱是否补记完整；4、病历各种告知同意书是否完整；5、抢救室内抢救监护器械、急救药品和敷料，物品做到“五定”，交接班都有登记。检查无相关核心 制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣 2 分。10 有病危登记本，结合病历 术前讨论 制度 1.1级及
10、 1 级以上手术均应在术前组织讨论；2.二类和三类手术，由主治医师或主任医师进行术前检查，主治医师将内容记入病程录中；3.四类手术、新开展的手术和高危手术，需科室组织术前讨论，由科主任或副主任医师主持，全科医师参加，经讨论后，认真填写术前小结；4.经患者或其家属同意后，签订手术同意书后上报医务部，并请院领导审批备案；5.择期手术通知单应经科主任审阅签字后，在术前一日上午 10 时前送到介入导管室；6.手术医师一经确定，不得随意更换，如需更换手术医师需事先请示科主任，并通知手术室更换。1、手术病人须有术前小结；2、手术知情同意书要有主刀医师谈话签名；3、术前讨论内容记录内容包括一般项目（某、性别
11、、年龄、入院日期、讨论时间和地点）、术前诊断、术前准备、讨论内容（手术适应症、有无禁忌、手术方案、麻醉方案、可能出现的意外情况和应对方法）；参加医生和科室护士长；检查无相关核心 制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣 3 分。10 所有手术患者均要有术前小结和术前讨论 4/6 大手术审批报告 1、科室应建立本科重大手术目录并组织培训 2、按要求进行术前讨论，并在术前 1-3 天履行审批手续。3、科室对大手术审批报告制度进行自查，并有自查记录。1、查科室重大手术目录和科室医师手术分级资质；2、查病历中大手术审批单手术医师资质与手术级别是否对应。对该核心条款未执行的一处扣 3 分。5 培训至
12、少每年一次，有新人及时更新培训。有科内自查记录 死亡病例讨论制度 1、凡死亡病例，一般应在死亡后 1 周内召开死亡病例讨论；讨论时应有护士长参与。2、讨论由科主任或副主任主持，全科医师均应参加，如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷，需请医务部人员参加；3、讨论记录一律手写记录，内容包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和总结，同时记录在病程录和死亡病例讨论记录本上。1、由 BI 数据系统统计各临床科室死亡人数；2、查死亡登记本和交接班本内容是否对应；3、病程中死亡记录；4、死亡病例讨论记录内容包括一般项目（某、性别、年龄、入院日期、入院诊断、死亡时间、死亡诊断、病例讨论时间和地点）、参加人员（某和
13、专业技术职务）、病历摘要（病史、入院情况、病情变化、治疗和抢救经过）、讨论内容、总结、直接死亡原因、死亡诊断。对该核心条款未执行的一处扣 3 分。10 执行危急值报告制度。1、科室将危急值报告及时登记汇总到电脑表格中。检查登记 漏记录扣 1 分，项目不全扣 0.5/项。2 2、如危急值与患者病情不符，应尽快进行复查，如与病情相符，应在 30 分钟内采取相应处理措施，必要时报上级医师或科主任。（查医嘱）复查医嘱和化验单 无措施扣 2 分。2 3、在接到危急值报告 6 小时内将危急值报告结果和采取的相关处理措施据实记录在病程记录中。查病程记录 无记录扣 2 分。2 5/6 查对制度准确识别患者身份
14、 1、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。查病历中知情同意书；一例未执行扣 3 分，空项 0.5 分/每处。2 2、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。查病房住院患者的腕带 发现一例未带不 得分。2 临床路径管理 1、科室成立临床路径管理小组，定期对本科临床路径工作进行总结分析。查科室资料 无资料不得分，不完善扣 2 分。3 按季度总结分析 2、认真填写临床路径登记本，详细记录患者进入、出临床路径的时间、离开原因等信息。查科室资料 无资料不得分，不
15、完善扣 2 分。3 3、诊治出现变异时，及时将变异情况记录在临床路径表单上，并定期对变异情况进行分析、处理，并做好记录。查病历 无资料不得分，不完善扣 2 分。3 注意有变异的分析 4、尊重患者入路径知情同意权。查病历知情告知记录 无告知不得分。3 5、临床路径入径率、成功率符合科室标准。查资料 未达标不得分。3 维护患者的合法权益，加强医患沟通 1、入院沟通和知情告知：急诊患者入院两小时内正式沟通和告知，平诊患者在完成首程后正式沟通和告知，内容为病情、初步诊断、住院必要性、注意事项等；2、住院期间沟通和知情告知：疾病发展概况及所处进程、需采取的诊治方法、有创检查及风险处置、变更诊疗方案、贵重
16、药品使用、发生欠费影响治疗时、急危重患者病情变化时、手术开始前、术中改变术式、麻醉前、输血前、应用目录外用药和高值耗材及大型设备检查前进行沟通和告知；3、出院沟通和知情告知：在院诊疗情况、出院医嘱及注意事项。4、沟通和告知对象为患者授权委托人。若患者无自主行为能力，在沟通和告知对象为患者法定监护人。5、沟通记录要求：沟通和知情告知应根据实际情况签署知情同意书，重要沟通和告知签署知情同意书的同时在病程记录中详细记录 1、检查病历知情告知记录 2、检查病历知情告知记录 3、检查病程记录 4、检查病历 5、检查病程记录 无告知不得分，不全扣 0.5分/项。漏一项扣 2 分，填写不全扣 0.5 分/处
17、。内容不全扣 1 分/项。无委托书扣 5 分，填写不全扣 0.5-1 分。不符合要求扣 2 分。10 6/6 加强非计划再次手术和住院超过30天病人管理 1、出现非计划再次手术（住院超过 30 天病人）按要求完整填写非计划再次手术上报表（住院超过 30 天病人）并及时上报。2、科室定期对上报的非计划再次手术病人非计划再次手术原因（住院超过 30 天病人）进行分析，找出根本原因，制订相关措施以减少非计划再次手术（住院超过 30 天病人）发生率。查科室登记 查科室资料 未及时上报每例扣 1分；无定期分析扣 5 分，分析不符合要求酌情扣分。10 每季度分析一次 主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件并做好登记，每年每百 X 床位医疗不良事件10 例 2、发现医疗不良事件后，医务人员应立即采取有效措施，防止损坏扩大。3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。查科室登记 查科室记录 查病历知情告知记录 无登记扣 3 分，登记例数不足扣 1 分 无措施扣 5 分 无告知或落实不到位扣 2 分。10 每季度分析一次 检查时间：检查人员：被检查科室签字：