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1、最新范本,供参考！附件 1：建立单位开工前平安施工措施现场核查表 本表一式一份 单位群体工程全称 工程地点 施工总承包单位公章 工程规模、构造形式 平安施工措施 建立单位核查情况 1现场无违法施工行为含桩根底施工、基坑施工。2施工企业资质证书、平安生产许可证和诚信手册复印件。3.施工、监理单位人员情况登记表；施工企业工程平安管理机构框架图；施工企业平安负责人、技术负责人总工及工程负责人、专职平安员、施工员、特种作业人员的资格证书和平安生产考核证书复印件；施工企业平安负责人、技术负责人总工、工程负责人、专职平安员的企业法人任命书和岗位职责文件。4工程建立重大危险源申报表，内容填写真实齐全有效；对
2、于深基坑工程，建立单位按规定委托第三方监测单位进展监测，开通第三方监测信息系统帐号，将监测方案及将监测参数录入该信息系统，并配置考勤设备和专用摄像头附相关资料。5单位工程施工组织设计；单独编制的专项施工方案包括但不仅限于以下内容：基坑支护与降水工程、土方开挖工程、人工挖孔桩工程、地下暗挖工程、顶管工程、模板工程及支撑体系、脚手架工程、起重吊装及安装拆卸工程、自制卸料平台、施工临时用电、建筑幕墙安装工程、钢构造安装工程、预应力工程、文明施工等；对超过一定规模的危险性较大分局部项工程专项方案，应按住建部要求组织专家组进展论证审查，并应提交专家论证审查意见表。6.设计单位出具的施工现场总平面布置图和
3、临时建筑施工图，建立工程临时建筑验收表；板房金属夹芯板材燃烧性能检测报告，材质必须与实际使用相符。7现场临时设施必备内容：办公室、值班室、培训教室、大门、围墙、洗车设施洗车槽、高压龙头、排水沉淀设施、道路、建筑物排水设施、八牌一图；配有生活区的宿舍、厕所、厨房、食堂、淋浴间设置和卫生情况；应在施工现场的平安合理位置设公告宣传栏；培训教室中应配备施工平安标准标准、各工种及机械设备平安操作规程、施工平安知识读物等书籍；每个出入口应分别设值班室和洗车设施，由专人值班并洗车；围挡标准一致，落实在工地围挡外立面设置创文宣传画；落实防扬尘的喷洒降尘措施；施工现场清洁；物料堆放整齐；建筑垃圾管理标准，聘请有
4、资质渣土运输车队并全面实施密闭运输。8.工程建立生产平安事故应急救援预案，工程建立生产平安事故应急救援预案具体演练方案。9.房建工地视频监控系统和在线扬尘监测设备安装情况附安装合同、安装方案。10.对施工活动中可能受影响的周边建筑物、构筑物，在施工前已委托有资质的鉴定单位进展平安鉴定并落实有关措施附相关资料，现场周边为空置地时不需提交。11.施工单位工程管理机构人员到场情况。应到 人，实到 人 12监理单位工程管理机构人员到场情况。应到 人，实到 人 最新范本,供参考！建立单位意见 经检查，各项开工前施工措施已落实，施工平安措施文件齐备。并郑重承诺，施工单位和监理单位工程管理机构人员，将于 年
5、 月 日 时 分时间，不迟于提交本表后 4 个工作日内在 具体地点名称，携带本人身份证件，承受建立行政主管部门工作人员核查到位履职情况。建立单位法定代表人签名单位公章：年 月 日 最新范本,供参考！附件 2：工程建立重大危险源申报表 本表一式两份 工程名称 施工总承包单位 序号 重大危险源类型/相应危险性较大分局部项工程专家论证机构全称每类型一行，不同部位或参数的应分别填写，每部位或参数类型各一行 方案施工开场日期/完毕日期 所在部位 备注需对照填表说明中相应考核内内容详细填写 1 2 3 4 5 6 其它需要说明内容 声明 我代表我公司所填报的本表内容都是真实、准确、完整的；如有填报不实或不
6、准确等而造成任何后果，我公司将承当一切责任。施工总承包单位工程负责人签名：施工总承包单位公章：年 月 日 填表补充说明：本工程涉及以下重大危险源在适用的“上打“，并对括号内内容详细填写。无任何重大危险源最新范本,供参考！时，应在上表中填“无：本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！一、需专家论证评审方案的危险性较大分局部项工程 一深基坑工程 开挖深度超过 5m含 5m的基坑槽的土方开挖、支护、降水工程。最大开挖深度 m、是/否含降水工程本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！开挖深度虽未超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑构筑物平安的基坑槽的土方开
7、挖、支护、降水工程。是/否含降水工程本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！二模板工程及支撑体系 1.工具式模板工程：滑模工程 爬模工程 飞模工程 2.混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上；模板支撑最大高度 m，所在部位包括 层 搭设跨度 18m 及以上；模板支撑最大跨度 m，所在部位包括 层本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！施工总荷载 15kN/m2及以上；模板支撑最大施工总荷载 kN/m2，所在部位包括 层本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！集中线荷载 20kN/m 及以上。模板支撑最大集中线荷载 kN/m，所在部位包括 层.承重支撑体系：本文
8、档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！用于钢构造安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700kg 以上。单点集中荷载 三起重吊装及安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及以上的起重吊装工程。起重量 300kN 及以上的起重设备安装工程；高度 200m 及以上内爬起重设备的撤除工程。四脚手架工程 搭设高度 50m 及以上落地式钢管脚手架工程。搭设高度 m 提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。提升高度 m 架体高度 20m 及以上悬挑式脚手架工程。架体高度 m 五撤除、爆破工程 采用爆破撤除的工程。码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或撤除中容
9、易引起有毒有害气液体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的撤除工程。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物平安的撤除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的撤除工程。超过 6 层或 18 米高的建筑物撤除工程。层、建筑物高度 m 六其它工程 施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程。跨度大于 36m 及以上的钢构造安装工程；跨度大于 60m 及以上的网架构造安装工程 跨度大于 60m 及以上的索膜构造安装工程。开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程。是/否含降水工程 地下暗挖工程 顶管工程 水下作业工
10、程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分局部项工程。边坡工程：岩质边坡高度超过 30m，或土质边坡高度超过 15m 的边坡工程。最新范本,供参考！二、垂直运输设备：塔式起重机含 台，有/无起重臂受周围建筑物或外围施工设施所限无法 360 度回转，是/否多塔穿插作业，是/否需使用与厂家说明书中附墙装置不一致的附墙装置，设备根底是/否需支承在新建建筑物构造上本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！施工升降机人货两用电梯)含 台，设备根底是/否需支承在新建建筑物构造上 电动吊篮含 台 附着式升降脚手架 爬升模板 三、其它危险源 毗邻边坡：附近存在岩质边坡高度
11、超过 30m，或土质边坡高度超过 15m 的边坡，或可能崩塌的其它边坡。是/否曾有崩塌记录本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！毗邻高压电线路、设备或电塔。电压 kV、最小水平距离 m,最小垂直距离 m本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！开挖深度不超过 16m 的人工挖孔桩工程。开挖深度缺乏 5m，且地质条件、周围环境和地下管线相对简单，且对毗邻建筑构筑物影响较小的基坑槽的土方开挖、支护、降水工程。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！毗邻中波微波发射塔。根底基坑施工工艺情况说明记录 工程名称请填写单位工程全称：填表人请填写建立单位全称：施工总承包单位：1
12、、本工程的根底类型包含不包含桩根底，包含不包含天然/复合地基，地基与根底的分区情况大致如下：桩根底包含管桩灌注桩钢桩，分区情况如下：，桩根底持力层情况为：。天然/复合地基分布情况为：填写面积，分布的大致区域，存在多种类型时应分别说明位置分区情况。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！2、本工程包含/不包含基坑支护工程：2.1当包含基坑支护工程时，请填写本项本工程基坑开挖面积约 ，开挖深度 m，基坑的分区情况以及支护构造的类型大致如下：只填写有无钢或混凝土支撑系统，排桩墙、重力式水泥土桩墙，锚杆及土钉墙或地下连续墙的大致分布位置，基坑的坡道和出土口位于基坑的：简要描述位置。本文档可以
13、自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！2.2没有基坑支护工程时，请填写本项本工程没有基坑施工，根底土方最大开挖深度约 米。本文档最新范本,供参考！可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！3、本工程的基坑土方开挖方案先于后于同时于桩根底施工，桩根底和基坑的互相影响情况如下：需要补充的可在此栏简要填写，否那么不用填写。4、在桩根底/基坑施工阶段，本工程方案安装不安装塔式起重机，塔式起重机根底与基坑支护构造相互互不依存。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！建立单位工程负责人签名单位公章：年 月 日 说明：未填写附件 2 或填写不全，而相关信息在施工组织设计当中又未能反映，监视部门
14、将认为提供的信息量缺乏以完成施工方案审查的，可要求作退件处理，等完善后再进展方案审查。括号内的选项均为单项选择，请在相应选项上打或用实心的代替。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！最新范本,供参考！附件 3：工程施工、监理单位人员情况登记表 一、施工总承包单位及人员情况 施工总承包单位全称 公章 单位联系人办公 单位联系人 施工总承包单位管理人员姓名 任职岗位 注册证岗位证编号 注册证 岗位证 有效期至 身份证号码 平安生产考核合格证编号 平安生产考核合格证有效期至 企业法定代表人 企业技术负责人 企业分管平安生产负责人 工程经理 专职平安员一 专职平安员二 专职平安员三 施工员
15、 质量检查员 注：应提供企业法定代表人、企业技术负责人、企业分管平安生产负责人的平安生产考核合格证复印件。最新范本,供参考！岗位：企业技术负责人 姓名：岗位：企业分管平安生产负责人 姓名：岗位：施工员 姓名：贴一寸相片 企业技术负责人本人签名一 贴一寸相片 企业分管平安生产负责人本人签名一 贴一寸相片 企业技术负责人注册建造师章 企业技术负责人本人签名二 企业分管平安生产负责人注册建造师章 企业分管平安生产负责人本人签名二 施工员本人签名 岗位：工程经理 姓名：岗位：专职平安员一 姓名：岗位：专职平安员二 姓名：岗位：专职平安员三 姓名：贴一寸相片 工程经理本人签名一 贴一寸相片 贴一寸相片
16、贴一寸相片 工程经理注册建造师章 工程经理本人签名二 专职平安员一本人签名 专职平安员二本人签名 专职平安员三本人签名 最新范本,供参考！二、施工专业承包单位及人员情况 施工专业承包单位全称公章 单位联系人办公 单位联系人 平安生产许可证编号 平安生产许可证有效期至 施工专业承包单位管理人员姓名 任职岗位 注册证岗位证编号 注册证岗位证有效期至 身份证号码 平安生产考核合格证编号 平安生产考核合格证有效期至 企业法定代表人 企业技术负责人 企业分管平安生产负责人 工程经理 专职平安员一 专职平安员二 专职平安员三 施工员 质量检查员 注：应提供企业法定代表人、企业技术负责人、企业分管平安生产负
17、责人的平安生产考核合格证复印件。最新范本,供参考！岗位：企业技术负责人 姓名：岗位：企业分管平安生产负责人 姓名：岗位：施工员 姓名：贴一寸相片 企业技术负责人本人签名一 贴一寸相片 企业分管平安生产负责人本人签名一 贴一寸相片 企业技术负责人注册建造师章 企业技术负责人本人签名二 企业分管平安生产负责人注册建造师章 企业分管平安生产负责人本人签名二 施工员本人签名 岗位：工程经理 姓名：岗位：专职平安员一 姓名：岗位：专职平安员二 姓名：岗位：专职平安员三 姓名：贴一寸相片 工程经理本人签名一 贴一寸相片 贴一寸相片 贴一寸相片 工程经理注册建造师章 工程经理本人签名二 专职平安员一本人签名
18、 专职平安员二本人签名 专职平安员三本人签名 本表一式一份，如有多个施工专业承包单位单位可自行加页。最新范本,供参考！三、工程监理单位及人员情况 工程监理单位全称 公章 监理内容 监理合同造价万元 监理合同始末工期 年 月 日至 年 月 日 所用资质类别 资质等级 工程管理机构人员姓名 任职岗位 注册证岗位证号 注册证 岗位证 有效期至 身份证号码 手 提 电 话 工程管理机构人员包括总监理工程师、总监理工程师代表、专业监理工程师、监理员。最新范本,供参考！岗位：总监理工程师 姓名：岗位：总监理工程师代表 姓名：贴一寸相片 总监理工程师本人签名一 贴一寸相片 总监理工程师代表本人签名一 总监理
19、工程师注册监理工程师章 总监理工程师本人签名二 总监理工程师代表注册监理工程师章 总监理工程师代表本人签名二 岗位：专业监理工程师 姓名：岗位：监理员一 姓名：岗位：监理员二 姓名：岗位：监理员三 姓名：贴一寸相片 专业监理工程师本人签名一 贴一寸相片 贴一寸相片 贴一寸相片 专业监理工程师注册监理工程师章 专业监理工程师本人签名二 监理员一本人签名 监理员二本人签名 监理员三本人签名 最新范本,供参考！附件 4：建立单位开工前平安施工措施备案流程登记表 工程名称：档案编号：提交日期：由 经建 立单 位授 权人 员填写 建立单位：联系人：施工单位：联系人：监理单位：联系人：工程地址：工程造价：
20、工程面积：序号 施工图和施工方案资料目录 份数/页数 1 施工图设计文件 2?广东省建立工程施工图设计文件审查合格书?、?施工图设计文件审查备案表?、?民用建筑节能设计审查备案登记表?3 单位工程施工组织设计 4 专项施工方案 5 专家组进展论证审查的咨询评审意见书、专项方案论证评审报告 6?平安生产许可证?副本 7 平安文明措施费的支付收讫证明 8 建筑工伤意外伤害保险 说明:1.本表一式一份。2.其它未列出具体内容的工作步骤可填写本表中部的移交记录。3.移交内容应由双方清点。4.移交时间应双方见证并由移交人即执行上一工序人员填写，接收人即执行下一工序人员应签名。5.移交内容一般应由移交人送
21、至接收人工作地点。开工前平安施工措施备案申报时间 年 月 日 时 分 窗口人员签名 施工许可证 发证日期 年 月 日 桩根底条形码及施工许可证 签收人：日期：年 月 日 危险性较大工程类型 方案审查人员填写 深基坑/高大支模/其它 /无 方案审查部门接收资料时间 年 月 日 时 分 接收人签名 方案审查部门移交资料时间 年 月 日 时 分 接收人签名 工程监视员自窗口接收资料时间 年 月 日 时 分(工程监视员签名)汇总审查意见发出整改通知书备案时间 年 月 日 时 分 备案人签名 建立工程施工前期平安措施备案通过时间 年 月 日 时 分 审查人签名 备案书领取时间 年 月 日 时 分 签收人
22、签名 最新范本,供参考！附件 5：建立单位平安生产承诺书本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！工程名称：监视注册号：本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！为确保建立工程施工平安，我单位承诺遵守以下要求：一、建立单位必须遵守有关法律、法规、强制性标准和政府标准性文件，保证建立工程平安生产，依法承当建立工程平安生产责任。建立单位不得对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合有关法律、法规、强制性标准和政府标准性文件的要求，不得明示或者暗示其违反上述要求，不得压缩合同约定的工期。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！二、建立单位在我区从事建立工程活动，必须严格执行根
23、本建立程序，坚持先勘察、后设计、再施工的原那么。三、建立单位应向有关的勘察、设计、施工、工程监理等单位提供与建立工程相关的真实、准确、齐全的原始资料，尤其是地下管线资料。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！四、建立单位应组织有资质的鉴定单位对施工活动中可能影响的周边建筑物、构筑物进展平安鉴定，并制定相应的平安措施。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！五、建立单位应依法发包建立工程，并在招标文件和施工合同文件中，按照有关政府标准性文件的要求，明确平安防护、文明施工措施费的内容、范围、金额、预付金额、支付方法和抵扣方式，并按有关政府标准性文件和合同约定支付平安技术、防护
24、设施、劳动保护等用于平安生产、文明施工的各项费用。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！六、建立单位应在工程开工前，按规定办理建立单位开工前平安施工措施备案、建立工程质量平安监视注册和建筑工程施工许可证，开工时保证以上手续齐全。对建立单位擅自施工的违法行为，区国土城建和水利局将依法处理。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！七、建立单位在申请办理开工前平安施工措施备案、建立工程质量平安监视注册和建筑工程施工许可证前，应当按规定要求提交相关资料，并指定一名主要负责人在该工程建立全过程具体负责落实本单位平安管理责任，其工程管理机构人员应在该工程建立全过程常驻施工现场，确保落
25、实施工平安管理措施，并检查平安措施费用的使用。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！八、建立单位应对其在施工现场人员进展平安防护、文明施工教育，并对他们的平安负责。九、建立单位不得明示或暗示施工单位购置、租赁、使用不符合平安施工要求的平安防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！十、建立单位应建立对该建立工程工程质量、施工平安和监理工作的定期检查和不定期抽查相结合的施工现场检查制度，确保对施工现场落实动态监视管理，并分别明确主要负责人和工程管理机构在各施工阶段的最低检查频率，其中主要负责人最低检查频率不少于每月一次。本文档
26、可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！十一、建立单位主要负责人，应建立与施工单位、监理单位、设计单位主要负责人的联络热最新范本,供参考！线，及时妥善地协调处理施工现场出现的重大问题。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！十二、建立单位的工程负责人应负责对施工现场状况的跟踪和检查，监视管理施工现场的施工管理和工程监理工作，及时了解工程施工过程中存在的问题并及时向建立单位主要负责人汇报，主持召开施工现场协调会议。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！十三、对施工过程中存在的重大工程质量或平安问题，建立单位应立即会同有关单位认真研究分析并主持处理，对属于施工单位责任的，
27、应责令施工单位限期整改，必要时应责令其停工整改，并催促施工单位及时落实整改。施工单位逾期不改正或拒不整改，建立单位应按合同追究其责任。要及时书面向监管部门报告有关情况。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！十四、建立单位要经常检查工程监理合同的落实情况，发现监理失职行为要按合同相关要求办理。十五、建立单位违反上述规定或由于建立单位原因导致平安事故的，应承当相应责任和费用。十六、监视部门依法监视检查建立工程的施工现场生产条件和有关平安生产的文件资料，对检查中发现的平安事故隐患，责令各责任单位立即排除，重大平安事故隐患排除前和排除过程中无法保证平安的，责令从危险区域内撤出作业人员或暂停施工，建立单位对上述措施应予以配合。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！十七、建立单位任命如下：为负责该工程的工程负责人，其身份证号为 ，其联系 为 ；工程其他管理人员：。本文档可以自由复制内容或自由编辑修改内容，供参考！十八、本承诺书一式三份，建立单位、监视部门各存一份，第三份由建立单位工程负责人存放于施工现场备查。建立单位法定代表人签字：公 章 年 月 日 【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待你的好评和关注，我们将会做得更好】