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1、 .下载可编辑.西安北车医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、实施依据 1、卫生部医院管理评价指南（2008 年版）2、卫生部综合医院评价标准及实施细则（2012 年版）3、卫生部2008-2009 年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案 4、上级医政管理部门管理文件要求 二、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全
2、程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。三、组织体系 全程医疗质量与安全管理控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管
3、理体系。（一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和相关各科主任组成，院长任主任，业务副院长任副主任，成员包括各职能、临床、医技、药剂科室主任，院长为医院医疗质量与安全管理的第一责任人。其职责如下：（1）认真贯彻执行各项卫生法律法规，教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，
4、提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。（二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员 3-5 人组成。职责如下：（1）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（2）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（3）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（
5、三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医 .下载可编辑.4、病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 12 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施
6、。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。四、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1
7、、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医教科、护理部、办公室、总务科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提供快捷安全服务：就诊流程合理；诊费公开，有导医、查询服务；保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检
8、查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批
9、、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对工作。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理，确保用血安全。抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。.下载可编辑.21.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100 22.法定传染病报告率 100 23.住院病人满意度90%24.职工对行政职能部门满意度90%25.继续医学教育学分完成率90%26.“住院病历首页”各项信息的正确率90%（二）急诊 27.急救物品完好率 100 2
10、8.急诊人员设备操作与技能考核合格率70%29.急诊留观时间72 小时 30.需急诊会诊患者，30 分钟内获得会诊率70%（三）门诊 31.处方合格率95 32.门诊病历书写格式合格率90 33.门诊与出院诊断符合率90 34.门诊基本药物使用比例40%35.挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟 36.门诊病人满意度90%（四）护理 37.临床一线护士占护士总数95%38.基础护理合格率95（合格标准为 90 分）39.危重患者（特护、一级护理）护理合格率90（合格标准为 80 分）40.护理人员对所管患者病情知晓率90%41.病人对护理工作和服务态度满意度90 42.健康
11、教育覆盖率达到 100%43.健康教育知晓率95 44.护理文件质量管理合格率（合格标准为 80 分）95 45.一人一针一管执行率应达到 100 46.医疗器械消毒灭菌合格率达到 100 47.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）48.每百张床年护理严重差错发生次数0.5 49.急救药品、物品完好率 100%50.护理安全（不良）事件上报率 100%51.护理理论知识考核合格率 100%52.护理技术操作考核合格率 100%53.病房床位与病房护士比例 1：0.4 54.重症医学科护床比2.5-3:1 55.手术室手术间与护士比1:3 56.责任护士负责病人数8 57.优质护理服
12、务病房覆盖率 100%58.护士每年离职率10%59.护理人员行为规范质量管理合格率 100%（五）医院感染 60.手卫生依从性75%61.洗手正确率95%.下载可编辑.62.医院感染率8 63.医院感染漏报率20 64.无菌手术切口感染率0.5 65.医疗器械消毒灭菌合格率达到 100 66.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达 100（六）医技 共性质量目标（包括其他辅助科室）：67.医技科室检查报告科学性和准确率95%68.检查报告误诊率3 69.报告及时性90%70.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时 71.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到
13、出具结果时间，急诊分钟；平诊2 小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48 小时 72.B 超检查预约时间48 小时 73.胃肠镜预约时间48 小时 74.B 超、内镜查完即发报告 75.B 超检查阳性率70%76.B 超检查与主要诊断符合率90%77.放射科平片出报告：急诊30 分钟；平诊2 小时 78.万元以上医疗设备、仪器完好率95 79.万元以上医疗设备、仪器使用时间50 小时/周 80.临床主要诊断与病理诊断符合率97%（七）放射科：81.X 光摄片甲片率45 82.废片率2%83.X 线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）90 84.大型 X 光机检查阳性率5
14、0 85.CT 检查预约时间48 小时 86.CT 检查阳性率60%（八）检验科：87.细菌室间质评全年鉴定正确率85 88.三大常规检查出具结果时间30 分钟 89.报告单审核率达 100%90.成分输血比例85%91.输血适应症合格率90%（九）药剂科：92.处方复核率达到 100 93.调配处方出门差错率1/10000 94.中药处方饮片误差5%95.无假冒伪劣药品 96.药品收入占总收入比例48 97.采购抗菌药物品种原则上控制在 35 种15%（十）抗菌药物管理 98.急诊患者抗菌药物处方比例40%99.门诊患者抗菌药物处方比例20%.下载可编辑.100.住院患者抗菌药物使用率60%
15、101.使用限制级抗菌药物微生物送检率50%102.使用特殊级抗菌药物微生物送检率80%103.抗菌药物使用强度40DDD 104.类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%105.手术预防抗菌用抗菌素 0.5-2 小时给药率 100%（剖宫产手术除外）106.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24 小时 107.门诊基本药物使用比例40%六、住院患者十大安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对确认病人姓名的方
16、法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。1、正确执行医嘱，一般不使用口头或电话通知的医嘱。2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或
17、其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均以备妥。2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供
18、必要的保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过 0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、所有处方或用药医嘱在转
19、抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能 .下载可编辑.执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。1、“危急值”项目涉及的科室至少应包括有：检验科、放射科、B 超室、ECG 室、CT 室、MRI室、内窥镜室等。2、
20、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为 1:0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。目标八：防范与减少
21、患者压疮发生。1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。2、积极参加卫生部医政司的自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行
22、机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。目标十：鼓励患者参与医疗安全。1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。七、医疗质量管理与持续改进（一）临床医疗质量管理与持续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度
23、、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人 48 小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院 72 小时谈 .下载可编辑.话、术后谈话、病例
24、讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理：贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定、病历书写规范等有关规定。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院 2
25、4 小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。3、单病种质量管理和临床路径管理：重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前位住院病种及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。外科系统还应：A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉
26、与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4、医疗技术管理：医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。医疗技术管理符合国家有关规定。建
27、立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。建立新开展的医疗技术档案，以备查。进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选
28、择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）急诊质量管理与持续改进：1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。.下载可编辑.2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊 24 小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4、加强运行病历的监控与管理
29、，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7、应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊 5 分钟内到位。8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。（三）门诊质量管理与持续改进：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周 2.5 天有副高以上医师出诊。3、医疗文书
30、书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。4、三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。5、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。每 2 个月进行一次门诊医疗服务质量流动红旗评比。（四）病理质量管理与持续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理管理制度。3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。5、病理切片、蜡块保存符合规定。6、室内质控：严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊
31、制。每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。病理报告及时、准确、规范，有审核制度。定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。（五）医学影像质量管理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供小时急诊检查服务。2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规 X 线、与手术病理诊断对照分析。3、医学影像资料质量符合临床工作要求。4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告
32、需经主治医师以上审核签名方可发出。5、环境保护与个人防护达到标准。6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规 X 线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。7、每天科主任直接主持常规 X 线诊断统一读片。8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。.下载可编辑.9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。（六）检验质量管理与持续改进：1、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。严格执行各种检验制度。2、临床检验实验室集中设置，统一管
33、理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供小时急诊检验服务。5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。7、室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8
34、、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。（七）输血质量管
35、理与持续改进：1、落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供小时供血服务的能力，满足临床需要。3、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。9、定期检
36、查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血 2000 毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。（八）药事质量管理与持续改进：.下载可编辑.1、贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定。2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定
37、、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。4、药剂科门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。5、药剂科门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非
38、药学专业技术人员从事药学技术工作。7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。10、每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。11、每季检查分析临床用药及合理用药情况。12、努力提
39、高患者与医师、护理人员对药剂科门服务满意度。（九）其他辅助科室质量管理与持续改进：1、B 超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。八、质量管理与持续改进控制办法：1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。3、医疗质量管理职能部门行使指导
40、、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每季度自查措施落实情况。5、医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按医疗服务质量管理考核评分标准进行检查，并将检查结果与奖金挂钩。6、结合卫生部“医院管理评价指南”以及省卫生厅“医院评审标准”质量管理规范，逐步完善我院的医疗质量管理。
41、.下载可编辑.九、考核方法和奖惩制度 1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。2、每个科室定分 100 分（外科系统 130 分），实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次，考核分95 分为优秀，考核分95、85 分为良好，考核分85、75 分为一般，考核分75、65 分为差，考核分65 分为较差。（外科系统按比例计算）4、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。5、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。.下载可编辑.十 科室质量考核标准 1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准
42、 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分(一)质 量 管 理 12 分 3 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进 科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 缺科室质量管理小组及制度 科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动 科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 0.5 0.5 1 3 2.每月召开 1 次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 未按规定召开科室质量与安全工作会议
43、 缺改进工作措施及督办记录 未体现全面、全过程质量管理 1 1 1 2 3.科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核 1 次 缺培训记录 抽查考核不合格，每人次扣 0.5 分 1 1 4 4.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程 缺全员培训计划 科室人员对质量管理要求不熟悉 无主治医师及以上人员的知识更新培训内容 无开展新技术新业务工作培训 无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1
44、 1 0.5 0.5 0.5 0.5 （二）医 疗 规 范 8 分 5 1.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范 缺“临床诊疗指南”未落实“临床诊疗指南”缺“医疗护理操作常规”未落实“医疗护理操作常规”缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录 缺门诊患者收入住院标准或规范 1 1 1 1 0.5 0.5 1 2.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施 缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解 无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 0.5 0.5 2 3.有合理
45、使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解 无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用 0.5 0.5 1 .下载可编辑.项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分（三）医 疗 安 全 20 分 8 1.医护人员熟悉 医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论 科室人员对条例内容不了解 缺科室组织学习条例记录 医护人
46、员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度 未制定“医疗差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序 未建立医疗差错及事故登记本 医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣 1 分 未登记、讨论发生的差错事故 1 0.5 1 1 1 0.5 2 1 4 2.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行 未按流程要求确认诊疗方案 各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣 0.5 分 临时改变诊疗方案时未按程序要求进行 2 1 1 2 3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危
47、机感和机敏性 科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报 1 次扣 0.5 分 1 1 2 4.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科 缺“危重患者管理制度 危重患者抢救未进行全科讨论 科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣 0.5 分 0.5 0.5 1 2 5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”缺“新技术新业务准入管理制度”缺“新开展有创操作报批制度”科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣 0.5
48、 分 1 0.5 0.5 2 6.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 对告知内容不了解，每人次 扣0.5分 未落实告知程序，每例次扣 0.5 分 科室未列出告知项目目录 未维护和尊重患者的权益 0.5 0.5 0.5 0.5 .下载可编辑.项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分（四）病 种 质 量 控 制 30 分 3 考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前 5 位住院病种，重点考核：1.诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人
49、员 入院诊断与出院诊断不符，每例次扣 0.5 分 缺鉴别诊断内容，每例次扣 0.5 分 确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣 0.5 分 1 1 1 5 2.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序 诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违 背1次扣0.5分 疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背 1 次扣 0.5 分 诊疗方案中缺避免并发症的内容 病程记录
50、中缺诊疗方案及实 施 的内容 对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录 1 1 1 1 1 6 3.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜 医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关 有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性 对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整 2 2 2 6 4.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应