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1、 2018 年民族中医院运行病历质控评分表 科室：床号：患者姓名：住院号：主管医师：上级医师：入院日期：检查日期：得分：检查者：科主任：项目 基本要求 检查内容 扣分标准 具体扣分内容 扣分 基本要求 5 分.1、无错别字，涂改规范，2、打印病历不得重复拷贝，3、签名可辨认，4、医嘱内容准确。运行病历为拷贝所致原则性错误 扣 2-5 分（根据情况也可直接按不合格病历处理）缺整页病历所致病历不完整 扣 2 分 病历中模仿或代他人签名 扣 2 分 错字、漏字每一个扣分，签名字迹潦草不能辨认 扣分/处 病历书写不符合规范 扣 5 分 病历内容不客观，有前后矛盾 扣 1 分/处&入院记录25 分 1、
2、24 小时内住院医师完成病历，跨 0 时病历应于次日早交班前完成，2、一般项目完整，3、主诉可导出第一诊断，4、现病史与主诉相关，并符合现病史书写规范，5、既往史、月经婚育史、家族史齐全，6、体格检查要求全面，按系统进行，7、有专科或重点检查。24 小时未完成住院病历或未按要求及时完成病历 扣 5 分 主诉描写有缺陷，导不出第一诊断）现病史与主诉描写不符 扣 1 分 !扣 1 分/项 既往史描述不全或严重有缺陷 扣 1 分 个人史描述不全或有严重缺陷 扣 1 分 家族史描写述不全或有严重缺陷 扣 1 分 体格检查遗漏主要阳性体征 扣 1-3 分 体格检查顺序颠倒混乱 扣 1 分|体格检查缺少有
3、鉴别意义的阴性体征 扣 1 分 辅助检查记录有缺陷,抄写不完全 扣 1 分/处 初步诊断不规范，有吸烟史无烟草依赖综合征诊断 扣 1-2 分 缺住院医师签名&48 小时缺上级医师签名 扣分/处 首次病程记录及病程记录 401、及时反应患者病情发展、变化，2、注重病历内在质量内容，3、病程记录内容符合要求，并落实医疗核心制度，4、手术科室相关记录完 扣 1 分/处 诊断依据，鉴别诊断合理不足 扣 1 分 初步诊断书写不规范 扣 1 分 诊疗计划与疾病无相关可操作性 扣 2 分 首次病程记录 8 小时完成，无科室主任或带教及时签字 扣 1 分 首次上级医师查房记录与首次病程记录 80%雷同 扣 2
4、 分 .分 整，主治、副主任医师查房不及时，书写不规范 扣 1-2 分 上级医师查房时无对疾病和诊疗方案的分析 扣 1 分/次、重要辅助检查无记录或无分析 扣 1-2 分/次 输血记录不及时，记录有缺陷？危重患者日常查房记录不及时 扣 2 分/次 ；扣 2 分/次 有创操作记录不及时扣 1 分/次，无有创操作记录 扣 2 分/次 术后手术者不及时签名，手术三方核漏签名 扣 1 分/处 术前小结完整，重大手术无术前讨论 扣 1-3 分 病程记录书写不及时扣 2 分，打印不及时每次扣分 扣 1 分/次 抗菌药物应用、特殊药物应用无病程记录分析 扣 2 分/次&术后查房记录内容不规范完整 扣 1 分
5、/项 交接班记录，会诊记录，转科记录书写不规范 扣 1-2 分/次，非执业医师书写内容必须有执业医师审核签名 扣 1 分 辅助检查5 分 1、住院 48 小时以上有血、尿常规化验单，2、输血前后有感染学检查，3、有支持诊断的必要的辅助检查 缺对诊断和治疗起决定性的辅助检查，住院超过 48 小时缺血、尿常规 扣 1 分/项 扣 3 分 输血患者缺少输血相关检查 扣 2 分 报告单黏贴不整齐、无标记 扣 1 分 术前常规检查不符合本院检验项目 扣 1-2 分 ;沟通知情同意书 10 分 1、病重、病危告知书，入院病情沟通内容完整，有可操作性，2、特殊检查、治疗、用药知情同意书，手术、麻醉同意书内容
6、完整、有替代手术方案，4、所有沟通、知情同意书有医师、患者或委托人签字，时间明确。缺有创检查或治疗沟通知情同意书 扣 2 分 无特殊治疗、检查知情同意书（如抗痨治疗、激素应用）扣 2 分/次|特殊检查、治疗沟通记录内容不完整 扣 1 分/处 手术、麻醉沟通知情同意书有缺陷;危重病情告知书内容有重大缺陷 扣 1 分/处 扣 5 分/次 缺少医师、患者或委托人签字 扣 2 分/次 沟通知情同意书未及时打印签名 扣 2 分/次 使用自费项目无患者或委托人签名 扣 1 分 专项1、中医辨病辨证分析、治疗，2、临床路径执行，3、抗菌药物临床应用，4、优势病种管理，中医辨病辨证不规范 扣 1 分 上级医师查房无中医辨证分析 扣 1 分 运用中医中药辨证施治不规范 扣 1 分 检查 15 分 围手术期管理 临床路径管理不规范 1 分/项 优势病种执行不规范 扣 1 分 抗菌药物越级使用无上级医师审核签名 扣 1 分/次 围手术期管理不规范 扣 1 分 临床路径存在其他缺陷 1 分/项 注：1.如检查中出现无上述扣分项目的病历问题，可将扣分理由书写在与之相近项目栏中；2.务必将眉栏中的内容填写完整。