【医脉通】2015 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识.docx

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1、1/37 急性上消化道出血急诊诊治流程 专家共识 中国医师协会急诊医师分会 通讯作者：于学忠 , E-mail: ; 郭树彬 , E-mail: 出处： 中国急救医学 .2015,35(10):865-873 2/37 1 概述 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化 道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变 引起的出血 根据出血的病因分为非静脉曲张性出 血和静脉曲张性出血两类 临床工作中大多数 (80%90%)急性上消化道出血是非静脉曲张性出 血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡 (20% 50%)、胃十二指肠糜烂 (8% 15%)、糜烂性 食管炎 (5% 15%)、贲门黏膜撕

2、裂 (8% 15%)、动 静脉畸形 /移植动静脉内瘘 (GAVE)(5%)，其他原因 有 Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等 成 年 人 急 性 上 消 化 道 出 血 每 年 发 病 率 为 100/10 万 180/10 万，大多数急性上消化道出血患 者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科 上消化道 出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以 3/37 头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊 如 不及时诊治，有可能危及生命 因此，对上消化道 出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗 中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消 化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践， 结合

3、我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消 化道出血的急诊诊治进行研讨，对 2011年急性上消 化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了 下述共识 此共识的重点是针对上消化道出血患者 的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗 专 家们推荐使用本共识中的流程 (见图 1)对急性上消 化道出血患者进行评估、治疗和管理 本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗 中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则 性的意见和适合 大多数情况的诊疗方案 本共识不 4/37 是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断 5/37 图 1 急性上消化道出血急诊诊治流程 6/37 2 急性上消化道出血的分类 根据出

4、血速度及病情轻重，临床上分为以下两 种： 2.1 一般性急性上消化道出血 出血量少，生命体征平稳，预后良好 其治疗 原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症 处理，择期进行病因诊断和治疗 2.2 危险性急性上消化道出血 在 24 h 内上消化道大量出血致血流动力学紊 乱、器官功能障碍 这类危险性出血临床占有的比 例为 15% 20%根据临床、实验室和内镜检查指标 进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危 这种早期危险分层有助于对患者在最初72 h 内早 期干预和密切监测后获益，以及患者在内镜诊治后 可安全出院 危险性上消化道出血的预测指标包括 7/37 难以纠正的低血压、鼻胃管抽出物可见

5、红色或咖啡 样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或 1.5)是急性非静脉曲张 性上消化道出血死亡的独立危险因素 2.2.1 常见病因 2.2.1.1 急性消化性溃疡出血 是上消化道出血最 常见的病因 当溃疡累及较大血管、血管硬度较高 或并发凝血功能障碍时，可在短时间内大量出血 2.2.1.2 EGVB 是由曲张静脉壁张力超过一定限度 8/37 后发生破裂造成的，是上消化道出血致死率最高的 病因 2.2.1.3 恶性肿瘤出血 主要是上消化道肿瘤局部 缺血坏死，或侵犯大血管所致 研究显示，肿瘤性 出血占全部上消化道出血的 5%79%肿瘤患者的 首发症状表现为出血，其中 75%在出血时已有转移

6、病灶 2.2.1.4 合并凝血功能障碍的出血 是急性上消化 道出血死亡的独立危险因素 药物：抗凝药物、抗 血小板药物、非甾体类抗炎药等；血液病：血友病、 白血病、恶性组织细胞增多症、再生障碍性贫血、 血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血 (DIC)；其 他可导致凝血机制障碍的疾病：肝功能障碍、肾功 能障碍、败血症、流行性出血热等 2.2.1.5 慢性肝病出血 慢性肝病患者肝脏合成凝 9/37 血因子、肝功能异常至维生素 K依赖相关因子缺乏 和代谢纤溶酶原的能力减弱，导致凝血功能障碍， 加重了出血治疗的难度 出现腹水的患者若出血得 不到及时处理，容易出现细菌性腹膜炎、呼吸衰竭， 由急性肾小管坏死、

7、低灌注或肝肾综合征导致的肾 功能障碍，使肝功能进一步恶化，甚至出现肝性脑 病 2.2.2 临床表现 2.2.2.1 大量呕血与黑便 呕血可为暗红色甚至鲜 红色伴血块 如果出血量大，黑便可为暗红色甚至 鲜红色，应注意与下消化道出血鉴别 2.2.2.2 失血性周围循坏衰竭症状 出血量 400 mL 时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症 状； 700mL 时上述症状显著，并出现晕厥、肢体 冷感、皮肤苍白、血压下降等；出血量 1000 mL 10/37 时可产生休克 2.2.2.3 氮质血症 血液蛋白在肠道内分解吸收 肠源性氮质血症； 出血致使循环衰竭，肾血 流量下降 肾前性氮质血症； 持久和严重

8、的休 克造成急性肾衰竭 肾性氮质血症 2.2.2.4 发热 体温多在 38.5 以下，可能与分解产 物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中 枢不稳定有关 2.2.2.5 血象变化 红细胞计数、血红蛋白、血细胞 比容初期可无变化，数小时后可持续降低 3 急诊临床处置 3.1 紧急评估 对以典型的呕血、黑便或血便等表现就诊的患 者，容易做出急性上消化道出血的诊断 而对以头 晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，急诊医 11/37 师应保持高度警惕，特别是伴有血流动力学状态不 稳定、面色苍白及有无法解释的急性血红蛋白降低 的患者，应积极明确或排除上消化道出血的可能性 对意识丧失、呼吸停止及大动

9、脉搏动不能触及的 患者应立即开始心肺复苏 3.1.1 意识判断 首先判断患者的意识状态 意识障 碍既是急性失血严重程度的重要表现之一，也是患 者呕吐误吸、导致窒息死亡和坠积性肺炎的重要原 因 根据格拉斯哥昏迷评分 (GCS)可以对患者的意 识情况作出判断 GCS 评分 100 次 /min，收缩压 30 mm Hg)，四 肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克的表现，以 13/37 及持续的呕血或便血 3.2 紧急处置 对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍 的患者，应常规采取 “ OMI” ，即：吸氧 (oxygen, O)、 监护 (monitoring, M)和建立静脉通路 (intrave

10、nous, I) 的处理 心电图、血压、血氧饱和度持续监测可以 帮助判断患者的循环状况 对严重出血的患者，应 当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要 时采用中心静脉穿剌置管，并积极配血，开始液体 复苏 意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留 置尿管，记录每小时尿量 所有急性上消化道大出 血患者均需绝对卧床，意识障碍的患者要将头偏向 一侧，避免呕血误吸 意识清楚、能够配合的患者 可留置胃管并冲洗，对判断活动性出血有帮助，但 对肝硬化、 EGVB及配合度差的患者下胃管时应慎 14/37 重，避免操作加重出血 EGVB 的治疗： 限制性 液体复苏策略； 血红蛋白 30 mm Hg；血红蛋白 1

11、20 次 /min需要注 意的是，不宜单独输血而不输晶体液或胶体液，因 患者急性失血后血液浓缩，此时单独输血并不能有 效地改善微循环缺血、缺氧状态 输注库存血较多 时，每输600 mL血时应静脉补充葡萄糖酸钙 10mL 对肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，尽可能采用 新鲜血液 需要基于全面的临床状况决定是否输 血，要有输血过多与输血不足同样有害的意识 对 16/37 活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血 小板；对活动性出血和血小板计数 1.5 倍正常值的 患者，给予新鲜冰冻血浆 3.2.3 限制性液体复苏 对于门脉高压食管静脉曲 张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎，过度输 血或输液可能导致

12、继续或再出血 在液体复苏过程 中，要避免仅用生理盐水扩容，以免加重或加速腹 水或其他血管外液体的蓄积 必要时根据患者具体 情况补充新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀 (富含凝 血因子 ) 等 对高龄、伴心肺肾疾病的患者，应防 止输液量过多，引起急性肺水肿 对急性大量出血 患者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体 的输入量 17/37 3.2.4 血容量充足的判定及输血目标 进行液体复 苏及输血治疗需要达到以下目标：收缩压90120 mm Hg；脉搏 40 mL/h；血 Na+ 4每天达到 8 h以上， pH 6每天达到 20 h以上 抑酸药物能提高胃内 pH 值，还可促进血小板聚集 和纤维蛋白凝

13、块的形成，避免血凝块过早溶解，有 利于止血和预防再出血，同时治疗消化性溃疡 在 明确病因前，推荐静脉使用质子泵抑制剂进行经验 性治疗 质子泵抑制剂的止血机制：胃酸和胃蛋白 酶干扰内外源性凝血系统，抑制血小板因子 的活 性及血小板聚集，并可破坏血凝块，有效的抑酸治 疗使胃内 pH 6，是促进血小板聚集和局部凝血功 能的有力措施 临床常用质子泵抑制剂和 H2 受体 拮抗剂抑制胃酸分泌，提高胃内的 pH 值 在各种质 子泵抑制剂类药物中，埃索美拉唑是起效较快的药 物 大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出 血紧急处理的药物选择之一 使用方法：埃索美拉 25/37 唑 80 mg静脉推注后，以 8

14、mg/h的速度持续静脉泵 入或滴注 常规剂量质子泵抑制剂治疗：埃索美拉 唑 40 mg 静脉滴注，每 12 小时一次 质子泵抑制剂 针剂还有泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉 唑等，都是有效的抑酸止血药物 常用的 H2 受体拮 抗剂针剂有法莫替丁、雷尼替丁等 注射用法莫替 丁的使用方法为： 20 mg +生理盐水 20 mL 静脉推 注， 2 次 /d；雷尼替丁的使用方法为： 50 mg/次， 稀释后缓慢静脉推注 (超过 10 min)，每 68 h给药 1 次 5.3.2 止凝血治疗 对血小板缺乏患者，避免使用阿 司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗；对血友病 患者，首先输注凝血因子，同时应

15、用用质子泵抑制 剂；对凝血功能障碍患者，目前的治疗观点： 输 注新鲜冰冻血浆； 首先给予氨甲环酸补充纤维蛋 26/37 白原； 血栓弹力图监测引导下的成分输血 凝血 功能障碍患者的止血治疗规范：新型口服抗凝剂增 加胃肠道出血的风险，但经治疗纠正后国际标准化 比值 (INR)在 1.5 2.5，可进行内镜检查治疗 输血 的阈值仍存在较大争议，但较一般指南中推荐指征 有所放宽 对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生 素 K，为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤 溶药；云南白药等中药也有一定疗效 对插入胃管 者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液 (去甲肾上腺素 8 mg，加入冰生理盐水10020

16、0mL) 在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中预防 性应用抗生素显著减少细菌感染，减少全因死亡 率、细菌感染死亡率、再出血事件和住院事件 5.3.3 生长抑素及其类似物 生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多 27/37 肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压 力，抑制胃 酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分 泌等，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选 药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗 使用生长抑素可显著降低消化性溃疡出血患者的 手术率，预防早期再出血的发生 同时，使用此类 药物可有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升 高，从而提高内镜治疗的成功率 生长抑素静脉注射后在 1 m

17、in 内起效， 15 min 内即可达峰浓度，半衰期为 3 min 左右，有利于早 期迅速控制急性上消化道出血 使用方法：首剂量 250 g 快速静脉滴注 (或缓慢推注 )，继以250 g/h 静脉泵入 (或滴注 )，疗程 5 d对于高危患者，选择 高剂量 (500 g/h)生长抑素持续静脉泵入或滴注， 在改善患者内脏血流动力学、控制出血和提高存活 28/37 率方面均优于常规剂量 对难以控制的急性上消化 道出血，可根据病情重复 250 g 冲击剂量快速静脉 滴注，最多可达 3次 奥曲肽是人工合成的 8 肽生长抑素类似物 皮 下注射后吸收迅速而完全， 30 min 血浆浓度可达到 高峰，消除半

18、衰期为 100 min，静脉注射后其消除 呈双相性，半衰期分别为 10 min 和 90 min使用方 法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注 50 g，继以 2550 g/h持续静脉泵入或滴注，疗程 5 d 伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物 使用 方法： 50 g静脉推注后，以 50 g/h维持 5.3.4 抗菌药物 肝硬化急性静脉曲张破裂出血者 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿， 预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再 出血及感染，提高生存率 29/37 5.3.5 血管升压素及其类似物 包括垂体后叶素、血 管升压素、特利加压素等 静脉使用血管升压素的 疗效已在一些

19、临床试验中得到证实，它可显著控制 静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应 较多 (心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、 肠缺血等 )临床上多联合硝酸酯类药物减轻其副 作用 但在治疗急性上消化道大出血时，应用垂体 后叶素和血管升压素联合硝酸酯类药物的不良反 应仍高于单独使用特利加压素 为减少不良反应， 静脉持续应用高剂量血管升压素的时间限定不应 超过 24 h垂体后叶素用法同血管升压素： 0.2 0.4 U/min 持续静脉泵入，最高可加至 0.8 U/min；治疗 过程中应根据患者的心血管疾病情况以及对药物 的反应联合静脉输入硝酸酯类药物，并保证收缩 压 90 mm Hg特利加压素是合

20、成的血管升压素类 30/37 似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度，减少门 静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小 特利 加压素的推荐起始剂量为： 2 mg/4 h，出血停止后 可改为 2 次 /d， 1 mg/次，一般维持 5 d，以预防早 期再出血 5.4 三腔二囊管压迫止血 可有效控制出血，但复发率高，有吸入性肺炎、 气管阻塞等并发症，是药物难以控制的大出血的急 救措施，为内镜或介入手术止血创造条件 进行气 囊压迫时，根据病情 8 24 h放气 1次，拔管时机应 在血止后 24 h，一般先放气观察 24 h，若仍无出血 即可拔管 5.5 急诊内镜检查和治疗 内镜检查在上消化道出血的诊断、

21、危险分层及 治疗中有重要作用 尽管专家们一致认为对急性上 31/37 消化道大出血的患者应当尽快完成内镜检查，而且 药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式，但是 由于各个医院的运行方式和条件不同，能够完成急 诊内镜检查的时间尚不能完全统一 内镜治疗方法 的选择请参考消化专业有关指南 对无法行内镜检 查明确诊断的患者，可进行经验性诊断评估及治疗 对内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、 胃肠钡剂造影或放射性核素扫描 内镜治疗时机：相对 12 h 内出现的静脉曲张破 裂出血，成功复苏后 24 h内早期内镜检查适合大多 数上消化道出血患者 在出血 24 h 内，血流动力学 情况稳定后，无严重合并

22、症的患者应尽快行急诊内 镜检查 对有高危征象的患者，应在 12 h 内进行急 诊内镜检查 对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者， 应在住院后 12 h 内行急诊内镜检查 内镜下止血 32/37 后再次出血的预测指标包括：血流动力学不稳定， 胃镜检查有活动性出血，溃疡大小 2 cm，溃疡部 位在胃小弯或十二指肠后壁，血红蛋白 20.5 mol/L； 血白蛋白 (ALB) 123.76 mol/L； 尿量 500 mL/24h具备上 述两项中的一项即可诊断 6.2.7 胃肠功能障碍诊断标准 肠鸣音减弱或消 失； 胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血； 腹内压 (膀胱内压 ) 11 cm H2O具备上述三项 中的一项即可诊断 6.3 转诊专科病房治疗原发病或随访 38/37 待患者病情稳定、出血控制后，可根据其原发 疾病情况转诊专科病房继续治疗或出院随访 对于 高龄合并多种慢性疾病或者有肝硬化病史的患者， 应住院做进一步检查评估和治疗 核心起草组专家（排名不分先后）： 周荣斌， 郭树彬，杨立山，公保才旦，田英平，吕传柱，赵 晓东，于学忠，郑亚安 参考文献 （略）