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1、2023年院感管理_院感管理知识 院感管理由我整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“院感管理知识”。 医院感染管理委员会工作制度 一、医院感染委员会在分管院长领导下开展工作，在预防医院感染中起重要作用。 二、医院感染委员会有会议制度，每年召开三次会议，研究、讨论和解决有关医院感染管理方面的问题。 三、认真贯彻执行医院感染管理方面的法律法规，制订和修改本院预防和控制医院感染的规章制度，并监督实施。 四、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划实施进行评价。 五、负责协调全院各科室医院感染监测工作，提供业务技术指导。 医院感染管理委员会会议制度 1、每年举行三次医院感染管理委员会会
2、议，研究，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。如有特殊情况，随时召集会议。 2、每次会议要做好记录，有研究具体问题、落实措施和会后效果反馈。 3、委员会成员参加会议不得迟到和早退，要遵守会议纪律。 4、委员会应履行职责。 医院感染知识培训制度 1、医院感染管理专职人员必须取得省级以上卫生行政部门颁布的医院感染管理专业岗位培训证书，考核合格方能上岗。专职人员每3年参加一次省级以上专业知识培训，科主任每年参加培训一次。 2、各临床科室医院感染监控小组，组织本科室人员学习医院感染管理相关的法律、法规、规章制度及医院感染专业知识，掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、消毒隔离知识等，每月一次，并做
3、好记录。 3、医务人员参加院方预防医院感染相关知识培训，每人每年不少于4学时。 4、对新分配的职工上岗前进行院内感染知识培训，内容为医院感染概念、医院感染的预防及控制措施、手卫生规范、标准预防等，每年不少于3学时。 5、对后勤人员，根据各自的分工，分别学习预防医院感染的规章制度，消毒药械的正确使用和医疗废物管理等。着重于消毒中与他们工作有关的知识。 医院感染发病率监测制度 1、医院对住院病人开展医院感染监测，监测方法为全院综合性监测和目标性监测。 2、当出现医院感染散发病例时，由经治医师向本科室医院感染监测小组负责人报告，并与24小时内填表报医院感染管理科。 3、各科室监控医生每月统计监测病例
4、并填写医院感染病例月报表，上报医院感染管理科。 4、专职监控人员，定期到病房巡视，核实和收集医院感染病例登记表，并询问医生、护士有无院内感染病例，同时查阅住院病历，督促临床医生做有关微生物学检查，及时发现新的感染病例，对医院感染监测质量进行控制。 5、定期去微生物室查询有关细菌培养和药敏资料。 6、科室连续发生两例相同感染病例时，应及时向医院感染管理科报告，以便采取有效控制措施。 7、医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，并向科室进行书面反馈。特殊情况及时汇报和反馈。 8、开展漏报率调查，漏报率应低于10%。 9、定期对目标性监测资料进行分析、反
5、馈，对其结果进行评价及提出改进措施。 医院感染爆发的报告制度 一、医院内部报告系统 1、临床科室在短时间内发现3例以上临床症候群相似，或者怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例时，应立即电话和书面报告医院感染管理科。 2、检验科发现某病区有同种菌感染达3例者，电话通知医院感染管理科。 3、消毒供应室或手术室短期内发现2例使用消毒或灭菌器械的患者，发生与该器械相关的感染，应立即电话和书面报告医院感染管理科。 二、医院感染管理管理部门接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似爆发时，应立即向主管院长汇报。 三、经调查证实出现3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，主管院长应立即
6、向医院法定代表人报告，并于12小时向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。 四、经确认发生10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，医院按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的要求，于2小时内向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。 五、确认为传染病的医院感染，按传染病防治法的规定进行报告。 医院感染暴发的工作程序 医院感染管理科接到医院感染聚集性事件的报告，积极进行流行病学调查，分析可能的感染环节，并采取控制措施。基本步骤如下。 一、原则：早发现、早报告、早控制、早治疗。 二、医院感染暴发调查控制
7、小组：在主管院长领导下开展工作，立即进行感染原因调查，及时采取控制措施。 1、采集标本，查找感染源。 院感科对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护者等进行病原学检查。 2、查找引起感染的因素，进行流行病学调查、医务科：对感染患者和周围人群进行流行病学调查，包括患者的基础情况、症状、体征，医院感染相关危险因素，从医疗角度查找可能引起的感染源，如使病人易感性增加的医源性因素、感染途径、防护措施落实等。同时决定是否需调配医疗、医技人员及在病区继续收治病人。 护理部：从护理的角度查找可能引起的感染源，如消毒灭菌及无菌技术操作等，提出护理质量的改进措施。 设备科：各种诊疗器械运行情况
8、。 检验科：发生医院感染暴发时，进行相关检测工作。 感染科室：收集病例资料，确定时间经过，涉及病人、暴发范围等。及时查找感染原因，协助调查，执行控制措施。 3、根据不同感染因素和传播方式，制定初步控制措施并实施。隔离感染病人。 加强诊疗器械消毒与灭菌。加强洗手和无菌操作技术。环境卫生与消毒。医护人员自身防护。 必要时停止某种诊疗设施、关闭病房、停止接收新病人等。如疫情发生快，请有关单位协助调查，如疾病预防控制机构。 采取控制措施后，监测有无新发病例出现。如果还有新发病例出现，应该检查措施是否严格执行，或者重新评估调查结果是否正确。 4、分析调查资料：对感染病例的科室分布、人群分布和时间分布进行
9、描述，分析暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 5、书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下： 暴发感染病例的概括。暴发的起源与范围。 临床、流行病学及实验室资料分析的结论。感染控制和预防措施及其效果。经验教训。 消毒灭菌效果监测制度 一、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测（放置化学指示卡），生物监测每周进行。 二、低温灭菌设备按要求完成相关监测。 三、使用中的消毒剂生物监测每季度1次，灭菌剂每月1次。 四、消毒剂的化学监测，根据消毒、灭
10、菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测1次，浓度不够及时更换。 五、供应室、手术室灭菌物品每月监测1次。 六、各科室负责紫外线消毒日常监测，包括灯管每次照射时间、累积时间和消毒人签名。医院感染管理科负责每半年一次的强度监测和新灯管使用前的监测。 七、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜等）每季度监测1次，不得检出致病性微生物。 八、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、膀胱镜等）、活检钳和灭菌物品，必须每月监测，不得检出任何微生物。 九、每月对血液净化系统透析用水、透析液进行监测。 环境卫生学监测制度 一、重点部门按照环境类别每月进行空气细菌培养1次。有医院感染流行，怀疑与环境卫生学因素
11、有关时，应及时进行监测。 二、重点部门的物体表面、医务人员手细菌培养监测每季度1次。 三、以上监测结果不合格者，科室查找原因，采取措施进行整改后复查，原始资料保存。 四、母婴同室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手，不得检出沙门氏菌。 消毒灭菌与隔离工作制度 一、工作人员上岗时应衣帽整洁，严禁留长指甲，戴戒指；严禁穿工作衣进食堂、厕所或离院外出。 二、严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。 三、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。首选物理灭菌方法。 四、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洁干
12、净，再消毒灭菌；其中被朊毒体和气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒灭菌。 五、严格施行“标准预防”的原则，凡接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及破损的粘膜时，必须采取防护措施，同时强调医务人员和病人的双向防护。 六、在实施“标准预防”的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。 七、医务人员严格执行手卫生制度，认真洗手或手消毒。 八、消毒、灭菌物品的使用必须做到一人一用一消毒或一灭菌。 九、治疗室、处置室物品摆放有序，无杂物及生活用品，所有物品清洁，无灰尘、污迹，无菌物品有标签，注明灭菌日起。 十、各种注射器一人一针一管一用。 含氯
13、消毒液应浓度达标，每日更换。 止血带一人一用一消毒。 体温表一人一用一消毒。 服药杯每天用后消毒。 十一、连续使用的氧气湿化瓶、吸痰瓶、雾化器、每日清洗消毒，早产儿暖箱每日用清水擦拭，连续使用的暖箱每周消毒一次，用毕终末消毒，干燥保存。呼吸机螺纹管和湿化瓶每周更换消毒一次，有污染时及时更换。湿化瓶应用灭菌水，每日更换一次。 十二、地面应湿式清扫，保持清洁，有血迹、粪便、体液等污染时，应及时以氯消毒液拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、再洗净晾干。 十三、出院、转院病人床单位做好终末消毒处理。 医务人员手卫生制度 一、洗手与卫生手消毒应遵循的原则： 1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥
14、皂（皂液）和流动水洗手。 2、手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 二、洗手或使用速干手消毒剂的指征： 1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移到清洁部位时。 2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。 4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 5、接触患者周围环境及物品后。 6、处理药物或配餐前。 三、下列情况时先洗手，然后进行卫生手消毒（即：洗手+卫生手消毒）的指征： 1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 2、直接为传染病患者进行检查、治
15、疗、护理或处理传染患者污染之后。 四、医务人员洗手方法 1、在流动水下，使双手充分淋湿。 2、取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 3、认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： 掌心相对，指尖并拢，相互揉搓。 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。 弯曲手指使关节在另一手掌旋转揉搓，交换进行。 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 五、医务人员手卫生消毒的方法 1、取适量的速干手消毒剂于掌心。 2、严格按医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。
16、3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。 六、手卫生效果的监测 1、监测要求 手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科等部门医务人员手每季度进行手消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。 2手卫生合格的判断标准 手消毒效果应达到如下相应要求： 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数10cfu/cm。 外科手消毒，监测的细菌菌落总数5 cfu/cm.七、手卫生设施 1、设置流动水洗手设施。 2、手术室、产房、重症监护病、新生儿室、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点
17、部门配备非手触式水龙头。 3、应配备清洁剂，肥皂保持清洁与干燥，盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁消毒容器。 4、应配备干手物品或者设施，避免二次污染。 5、应配备速干手消毒剂。 消毒药械管理办法 一、各科室所有的消毒药械由药剂科和器械科统一集中采购，各科室不得自行购入。 二、医院感染管理委员会负责对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 三、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。 四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选
18、购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，检验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。 五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。 一次性使用医疗用品管理办法 一、医院所有一次性使用医疗用品必须由药剂科统一集中采购，使用科室不得自行购入。 二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，药剂科需严格审查各种证件，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证及产品制造认可表的生产企业或取得医疗器械生产企业许可证的经营企业购进合格
19、产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品，应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证及注册登记表。并要索取推销人员的有效证件：如身份证及厂家委托书等。各种有效证件要妥善保存，以备查验。 三、每次购置，药剂科必须进行质量验收，订货合同，发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。 四、药剂科要专人负责保管，建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期
20、、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。 五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上距地面20，距墙壁5，不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室。 六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 七、使用时若发生热原效应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，并按规定详细记录。发现上述问题及时报告药剂科、护理部、感染管理科。 八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 九、使用后的一次性无菌医疗用品，按感染性医疗废物处理，置于黄色专用污染袋送焚烧，并做好登记，禁止重复使用和回流市场。 十、感染管理科应对
21、一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理全过程进行监督检查。并定期向医院感染管理委员会汇报。 医疗废物管理制度 一、医院污染分生活废物及医疗废物。医疗废物分为：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。 二、分类收集，集中处理。生活废物与医疗废物严格区分。生活废物置黑色污染袋内送送生活垃圾点集中处理。医疗废弃物装黄色专用污染袋内送医疗废物存放处集中处理。 三、各科室使用后的一次性用物（针头卸下），放入黄色专用污染袋送焚烧；针头及锐器放入防渗漏、耐刺容器中送焚烧处理。 四、医疗废物要及时收集，3/4满时封口密闭运送，袋外必须注明科室及医疗废物的种类。 五、高危险物品（病原
22、体的培养基、标本和菌种、毒种保存液）应就地进行压力蒸汽灭菌后再按感染性废物收集处理。 六、禁止个人转让、买卖医疗废物。 七、禁止在运送过程中丢失医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。 八、医疗废物有专人管理，负责收集、登记、并做好消毒工作。 参与抗菌药物应用的管理制度 1、院感科负责抗菌药物使用情况收集，药剂科负责抗菌药物应用率统计，力争控制在50%以下。 2、药剂科负责全院抗菌药物的应用管理，定期总结分析，并向临床医护人员提供抗菌药物信息，为合理使用抗菌药物提供依据。 3、检验科室定期公布主要致病菌及药敏试验结果。 4、临床医师应提高用药前相关标本的
23、送检率，根据细菌培养和药敏实验结果，严禁掌握适应症，合理选用药物；护士应根据抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，并观察病人用后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。 急诊室医院感染管理制度 一、急诊科自成体系，设单独出入口和隔离诊室。 二、建立预检分诊制度，发现传染病人及疑似传染病人，到指定隔离诊室诊治并及时消毒。传染病人或疑似传染病人，有去向登记，确诊的传染病人要及时转出。 三、各诊室有流动水洗手设备或备有速干手消毒剂。 四、建立健全日常清洁、消毒制度。 1、各诊室地面每日湿式清扫、拖地两次，诊椅、诊桌等每日湿式擦拭两次，通风换气1-2次，被血液、体液污染时用500
24、/L含氯消毒剂及时消毒处理。 2、留观室地面每日湿式清扫、拖地两次病人小桌每日湿式擦拭一次，被血液、体液污染时用500/L含氯消毒液擦拭消毒。 3、抹布做到一桌一布一用一消毒（250/L含氯消毒液浸泡30分钟）。 五、急诊抢救器材应在消毒灭有效期内使用，一人一用一消毒或灭菌。 六、医务人员采取标准预防，有针对传染病途径的隔离措施；备有一定数量的个人防护设施。 七、急诊处置室严格按照医院感染管理制度执行。观察室参照病房医院感染管理制度执行。 八、急诊抢救室及平车、轮椅、诊查床等每日定时清洁，被血液、体液污染时及时用500/L的含氯消毒液消毒处理。 感染性疾病科门诊医院感染管理制度 独立社区、布局
25、合理、严密防护、认真消毒。 一、空气消毒 1、每天定时通风，保持清洁。 2、紫外线灯照射消毒每日2次，每次30分钟。高度怀疑病人就诊后随时消毒，或用循环风紫外线消毒。 二、地面消毒 用500/L含氯消毒液拖地，每日两次，被血液、体液、排泄物等污染时，用1000/L含氯消毒液倒于污染处作用30分钟后拖地。用过的拖布用1000/L含氯消毒液浸泡30分钟，再用清水清洗干净，然后用500/L含氯消毒液浸泡30分钟悬挂晾干。 三、物体表面消毒 如桌面、门把手等，用500/L含氯消毒液擦拭，每日两次。 四、医疗器械： 1、体温表：一人一用一消毒，使用后放入500/L含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲净，干燥保
26、存。 2、血压计、听诊器：每次使用前、后用75%酒精擦拭。 3、压舌板：一人一用一灭菌或者使用一次性压舌板。 五、医疗废物 医疗垃圾及生活垃圾全部装双层黄色专用污染袋内，3/4满时分层封扎袋口送焚烧。损伤性医疗废物应当直接放入耐穿刺、防渗漏的空器中。 六、防护用品消毒 1、防护眼镜：用500/L的含氯消毒液浸泡30分钟，清洗干燥后备有。 2、口罩：重复使用的，用500/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干燥后，高压灭菌备。 3、重复使用的布隔离衣等，使用后用500/L的含氯消毒液浸泡30分钟，再送洗衣房清洗干燥，高压灭菌后备有。 七、医护人员严格执行一级防护要求。 1、严格遵守标准预防的原则。
27、2、工作时应穿工作服，隔离衣、戴工作帽和医用外科口罩，必要时戴乳胶手套。 3、每接触一患者后要认真洗手，必要时进行手消毒。 感染性疾病科医院感染管理制度 一、病房每天定时通风，保持清洁。 二、病房地面：当地面无明显污染时，湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日2次，用过的拖布用1000/L含氯消毒液浸泡30分钟，再用清水清洗干净，然后用500/L含氯消毒液浸泡30分钟，悬挂晾干备有。当地面有污染时，用1000/L含氯消毒液倒在污染处作用30分钟后拖地。 三、床头柜、门把手、窗台及床栏等物体表面用500/L含氯消毒液每天擦拭两次。抹布用后用500/L含氯消毒液浸泡30分钟，清洗干净，晾干备用。 四、餐
28、具：个人专用。用后清洗去污，煮沸30分钟或1000/L含氯消毒液浸泡30分钟，保存备用，剩余食物按医疗废物处理。 五、脸盆：个人专用，平时保持清洁，患者出院后用1000/L含氯消毒液浸泡30分钟，取出冲洗干净。 六、便器：个人专用，用后以1000/L含氯消毒液浸泡30分钟，取出冲洗干净备有。消毒液每日更换一次。 口腔科医院感染管理制度 一、设器械清洗室、消毒室与诊疗室分开。 二、保持室内清洁，每天操作前及结束后，对治疗台面及地面进行清洁，遇有污染，及时用500/L含氯消毒液立即消毒。 三、器械的消毒、血液应按“去污染清洗消毒或灭菌”程序进行。 四、接触病人伤口、血液或进入无菌组织的器械，如手机
29、、车针、拔牙器械、敷料等，应一人一用一灭菌。 五、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，如口镜、探针、镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的印模托盘、漱口杯等，应一人一用一消毒。 六、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体，消毒后使用。 七、进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，必要时戴防护镜。每位病人治疗前后必须洗手。如戴手套操作，每个病人必须更换手套并洗手。 八、每次治疗前和结束后踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。 九、医疗废物装黄色专用袋内，3/4满时封口，袋外注明科室及种类。 十、快速压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，空气每月监测，物体表面和医护人员手每季度监测。内窥镜室医院感染管
30、理制度 一、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。严格遵守有关规章制度。 二、内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，设内镜储藏柜。不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。 三、清洗消毒室应当保证通风良好，其清洁消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行。 四、工作人员清洗消毒内镜时，应当
31、穿工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套。 五、根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备。 1、内镜及附件 其数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，以保证所用器械在使用前能达到消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。 2、基本清洗消毒设备 包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施及必要的消毒、灭菌器械，50ml注射器，各种刷子、纱布、棉棒及其他消耗品。 3、清洗消毒剂 多酶洗液，适用于内镜的消毒剂（如2%戊二醛）、75%的乙醇。 六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则： 1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进
32、入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。 2、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。 3、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜，应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。 4、内镜及附件用后应当立即清洗，消毒或者灭菌。 5、内镜的清洗与消毒按照卫生部内镜清洗消毒技术操作规范的要求进行，主要步骤为：水洗、酶洗、清洗、消毒或灭菌、冲洗和干燥。 6、灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。 7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于2
33、0分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。 七、内镜附件的消毒与灭菌方法及要点概括： 1、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可以环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。 2、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如有效氯含量为500/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。 八、每日诊疗工作结束，必须对工作
34、环境、物品、设备进行清洁消毒。 1、用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。 2、对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酰洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括： 吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，刷洗干净，干燥备用。 清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500/L的含氯消毒剂擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。 九、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及
35、操作人员姓名等事项。 十、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。 普通病房的医院感染管理制度 一、遵守医院感染管理的各项规章制度。 二、在感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的医院感染因素及时采取有效控制措施。 三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。 五、病人床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。 六、病床应湿式
36、清扫，一床一套（巾）,床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转院、或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。 七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。 八、较强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 九、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 十、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 十一、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，每日消毒。 十二、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医疗垃圾与生活垃圾应分开装运；医疗垃圾置黄色专用污染袋内送焚烧。 治疗室、处置室、换药室、注射室医院感 染管理制度 一、室内布局
37、合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水设施。 二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，戴口罩，治疗前后应洗手，严格执行无菌技术操作规程。 三、无菌物品必须一人一用一灭菌。 四、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种药媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。 五、碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。小包装无菌物品如棉球、纱布等应在有效期内使用。 六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁
38、伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病房)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污染袋内及时收集，焚烧处理。 八、坚持每日清洁、消毒制度，并执行以下保洁监控措施：室内每日紫外线照射2次，每次30分钟，每周用95%酒精纱布擦拭灯管一次，地面每日湿式清扫一次，所有台面及门把手每日湿式擦拭一次，有污染时用500/L有效率消毒液擦拭一次，每月进行一次空气细菌学监测，细菌菌落总数500cfu/cm，每季度进行一次物体表面及医务人员手的监测，细菌菌落总数10cfu/cm。 九、感染性废物置有明显标识的黄色塑料袋内，
39、针头等利器置利器盒内，容量达3/4满时封扎，密闭运送焚烧。 产房医院感染管理制度 一、产房布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确，限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内设置待产房、隔离待产房、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。 二、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。 三、根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色专用塑料袋内
40、，密闭运送，焚烧处理；房间应严格进行终末消毒处理。 四、执行以下防控措施; 1、分娩室保持清洁卫生，每日用循环风紫外线空气消毒。 2、全部物体表面（包括门、窗、桌、椅、接产台、产床、无影灯、新生儿磅秤等）每日湿式擦拭二次，地面每日湿式清扫二次，抹布、拖把使用后用500/L含氯消毒液消毒30分钟，清洗悬挂晾干，被血液、体液、分泌物、排泄物污染时用1000/L含氯消毒液擦拭，每周用500/L含氯消毒液彻底清洗地面。 3、每月一次空气细菌学监测、每季度物体表面及医务人员手细菌监测，每季度消毒剂生物学监测。 母婴同室医院感染管理制度 一、母婴同室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.56.5，每名婴儿应
41、有一张床位，占地面积不应少于0.51。 二、母婴任何一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。 三、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，双消毒。 四、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、淋浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。 五、患有皮肤化脓及其他传染病疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。 六、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。 七、母婴出院后，其床单位、保温箱等，应彻底清洁、消毒。 八、执行以下保洁监控措施： 1、保持室内空气新鲜，每日通风换气，每次不
42、少于30分钟，采用循环风紫外线空气消毒。 2、每日湿式清扫，坚持一床一套一用一消毒，物体表面（包括病人小桌、椅、门把手等）每日湿式擦拭，做到一桌一巾一用一消毒，地面每日湿式清扫二次。 3、每月空气细菌培养一次，平均菌落总数500cfu/m。 新生儿病室医院感染管理制度 一、病房入口处应设洗手设施和更衣室，工作人员入室前要严格洗手、更衣、戴口罩、帽子。患呼吸道或其他感染性疾病者严禁入室。 二、无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不少于1米。有陪护病室应当一患一床，净使用面积不低于12平方米。 三、病室内应当配备洗手设施，每个房间至少设置一套。 四、室内保持空气清新与流通，每日通风不少于
43、2次，每次1530分钟，每日用空气消毒机进行空气消毒。 五、地面采用湿式清扫，用清水拖地每日2次，当受到污染时，用含氯消毒剂（500/L）擦拭。 六、各种仪器表面，每日用清水擦拭一次，污染时用含氯消毒剂（500/L）擦拭。 七、床、床头桌、凳子等物体表面每日用清洁的湿布擦拭2次，当受到污染时，用含氯消毒剂（500/L）擦拭，病人出院后必须进行终末消毒。 八、医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 九、医务人员在接触患儿前后均应认真实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套。 十、医疗废物、生活垃圾按照规定处理。 十一、病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则： 1、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。 2、使用中的呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒。呼吸机螺纹管每周更换消毒一次，遇有污染时及时更换。 3、暖箱应每日清洁并更换湿化瓶，一人一用一消毒。如连续使用，应当每周消毒一次，用后终末消毒，干燥保存。 4、接触患儿皮肤、粘膜的器