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1、第三章 结果3.1 两组患者基线资料比较（表1-1）经统计学检验，对照组（常规保温组）与干预组（复合保温组）在年龄、性别、体重、手术时间、输液量、冲洗液量方面比较，无显著性差异,具有可比性（P0.05）。具体结果见表1-1。表1-1. 常规保温组与复合保温组患者的基线资料比较（n=37）项目常规保温组复合保温组X2tP性别n(%)男17(45.95)16(40.24)0.550.815 女20(54.05)21(56.76)年龄（岁）70.437.6271.467.460.5400.591体重（Kg）64.059.6362.089.270.8980.372手术时间（min）116.3511.5
2、3110.9515.491.7030.093输液量（ml）1843.20348.641759.50277.601.1440.257冲洗液量（ml）1271.60208.351260.80218.940.2180.8（注:表中性别用X2检验,其余用t检验。）3.2 两组患者术中体温比较3.2.1 两组患者术中鼻咽部温度比较由表1-2所示，对照组患者与干预组患者在进入手术室后及麻醉诱导后的NPT比较无显著性差异（P0.05）。在手术过程中，干预组患者NPT变化不明显；对照组患者NPT从麻醉30min起开始下降，差异有统计学意义（P0.05），最低为34.8，发生于术毕即刻。两组患者麻醉30 min
3、、术中60 min、术中90 min、手术结束的NPT比较，干预组患者NPT均高于对照组（P0.01）(见表12，图11)。对照组患者NPT自麻醉30 min起，各观察时相数值与入室时数值相比均有降低，差异具有显著性（P0.05）。从术中90 min时至手术结束，干预组患者NPT均值为36.210.25、36.140.26；而对照组为35.820.34、35.650.34均处于低体温状态。表1-2两组患者鼻咽温度比较（n=37）时间常规保温组()复合保温组()t值P值入手术室后(T1)36.650.1936.650.200.1810.857麻醉诱导后(T2)36.610.2036.590.19
4、0.5400.591麻醉30 min(T3)36.250.3336.490.223.7050.000*术中60min (T4)36.040.3436.330.244.3290.000*术中90min (T5)35.820.3436.210.255.5450.000*手术结束(T6)35.650.3436.140.266.9940.000*(注：*P0.01)图1-1 两组患者术中鼻咽温度变化3.2.2 两组患者术中低体温发生率比较表1-3 两组患者术中低体温发生率比较（n=37）时间常规保温组(%)复合保温组(%)X2P值麻醉30min(T3)13.51(5/37)0(0/37)5.3620.
5、021术中60min(T4)27.03(10/37)8.11(3/37)4.5730.032术中90min(T5)54.05(20/37)13.51(5/37)13.5920.000*手术结束(T6)75.68(28/37)18.92(7/37)23.9080.000*(注：*P0.01)图1-2两组患者术中发生低体温人数比较术中两组患者应用不同保温措施后,各观察时相低体温发生情况见表1-3。由表1-3所示，两组患者低体温的发生率随着手术进程呈增长趋势，但对照组增长幅度大于干预组；对两组患者各观察时相低体温的发生例数分别进行比较，对照组低体温发生率都高于干预组，有显著性差异（P0.01）(图1
6、-2)。3.3 两组患者术中循环功能比较3.3.1 两组患者术中心率比较表1-4 两组患者术中心率比较（n=37）时间常规保温组（次/min）复合保温组（次/min）t值P值入手术室后(T1)77.2410.9979.1910.470.7800.438麻醉诱导(T2)75.5414.9477.4313.370.5740.568麻醉30min(T3)67.4610.9766.1611.040.5070.614术中60min(T4)69.8611.4368.958.900.3860.701术中90min(T5)68.3810.0367.689.250.3130.755手术结束(T6)71.978.
7、2170.498.840.7490.456图1-3 两组患者各时相的心率比较如表1-4所示，对照组老年患者在进入手术室后及麻醉诱导后的心率均低于干预组；而自麻醉30min至术毕即刻，对照组患者的心率均高于干预组，但差异无统计学意义（P0.05）。3.3.2 两组患者术中血压比较3.3.2.1 两组患者术中收缩压比较如表1-5所示，两组患者麻醉诱导后的收缩压均高于入室血压，但随着手术的进程又逐渐降低。对照组在术中90min时降至最低，手术结束时收缩压有所回升；干预组则在术中60min降至最低，随后逐渐上升；对照组患者自麻醉30min起收缩压均高于干预组，但差异无统计学意义（P0.05）。表1-5
8、 两组患者术中收缩压比较（n=37）时间常规保温组（mmHg）复合保温组（mmHg）t值P值入手术室后(T1)130.4113.00132.689.090.8710.387麻醉诱导(T2)138.2416.69135.2416.830.7700.444麻醉30min(T3)121.9218.74119.5914.760.5930.555术中60min(T4)119.7815.82115.7311.331.2670.209术中90min(T5)119.3214.03117.009.480.8350.406手术结束(T6)122.9511.12121.249.630.7040.4843.3.2.2
9、 两组患者术中舒张压比较如表1-6所示，两组患者的舒张压自麻醉诱导后开始下降，对照组患者在术中90min时降至最低，而干预组在麻醉30min时达到最低；对照组患者自麻醉诱导后的舒张压均高于干预组，但差异无统计学意义（P0.05）。表1-6 两组患者术中舒张压比较（n=37）时间常规保温组（mmHg）复合保温组（mmHg）t值P值入手术室后(T1)73.008.4474.958.850.9680.336麻醉诱导(T2)71.3010.8970.1910.510.4450.657麻醉30min(T3)65.7312.3763.419.510.9060.368术中60min(T4)65.869.69
10、65.1110.920.3150.754术中90min(T5)64.708.0264.518.340.0990.921手术结束(T6)68.278.8565.815.851.4100.1633.3.2.3 两组患者术中平均动脉压比较如表1-7所示，两组患者的平均动脉压自麻醉诱导后开始下降，对照组患者在术中90min时降至最低，而干预组在麻醉30min时达到最低；对照组患者自麻醉诱导后的平均动脉压均高于干预组，但差异无统计学意义（P0.05）。表1-7 两组患者术中平均动脉压比较（n=37）时间常规保温组（mmHg）复合保温组（mmHg）t值P值入手术室后(T1)92.168.2794.117.
11、181.0810.283麻醉诱导(T2)93.7011.1591.4610.990.8720.386麻醉30min(T3)84.3813.6981.5710.580.9880.326术中60min(T4)83.8611.0182.088.720.7730.442术中90min(T5)83.228.8182.087.040.6120.542手术结束(T6)85.958.7384.626.320.7470.4573.4 两组患者术中失血量、总尿量及术后麻醉苏醒时间的比较由表1-8所示：对照组患者术中失血量较干预组的失血量多，统计学具有显著性差异（P0.01）；对照组患者术后麻醉苏醒时间相比干预组较
12、迟，有显著性差异（P0.01）；两组患者术中总尿量的比较具有统计学差异（P0.05)。表1-8两组患者术中失血量、总尿量及麻醉苏醒时间比较（n=37）项目常规保温组复合保温组t值P值术中失血量（ml）388.38146.62291.8996.833.3400.001*术中总尿量(ml)343.2472.80382.4384.34-2.1400.036麻醉苏醒时间（min）13.162.178.861.869.1260.000*(注：*P0.01) 3.5 两组患者术后寒战发生率比较依据评分标准，在观察的74例患者中，共有34例患者术后发生不同程度的寒战反应。其中对照组24例，寒战发生率为64.
13、86(2437)；干预组7例，寒战发生率为18.92(737)。对照组无寒战发生者13例，轻度寒战发生者10例，中度寒战者9例，持续强烈寒战者5例；干预组无寒战发生者30例，轻度寒战者5例中度寒战者2例，无持续强烈寒战发生(见表1-9、图1-4)。干预组患者寒战发生率较对照组低，差异具有显著统计学意义(P0.01)。干预组患者寒战程度低于对照组，差异具有显著性(P0.01)。表1-9 两组患者术后寒战程度比较（n=37例）等级常规保温组n(%)复合保温组n(%)X2值P值0分13(35%)30(81%)16.0140.000*1分10(27%)5(14%)2分5(14%)2(5%)3分9(24
14、%)0(0%)(注：*P0.01)图1-4 两组患者术后寒战程度分布第四章 讨论髋关节置换术(Total Hip Replacement, THR)是治疗髋关节疾病以及股骨颈骨折的主要手段之一。由于手术过程中需要截骨、扩髓、植入假体等操作，手术创伤性大，失血量多；并且术中常需大量液体静脉输入和反复进行关节腔冲洗，以及麻醉药物对患者体温调节系统的抑制作用等因素，所以患者术中易发生低体温，而老年患者(年龄6O岁)因机体的退行性病变及脏器的储备功能降低，更易出现低体温14。低体温可导致许多并发症的发生，如寒战、凝血功能障碍、心律失常及手术部位感染等16、18、19。本研究通过采用保持手术间内恒定温度
15、2224；手术床温控水毯的使用；输血、输液加温仪同时对液体加温等复合保温措施，使其输入人体的液体温度保持在36.537.5；同时利用恒温水浴箱将术区冲洗液加温成37恒温液体，对74例接受单侧全髋关节置换术中老年患者，按照入组先后顺序编号，根据随机数字表，分为对照组（常规组）和干预组（复合保温组）。探讨复合保温措施对髋关节置换术老年患者术中体温、循环功能、手术失血量、术毕总尿量、术后麻醉苏醒时间及术后寒战的影响，现讨论如下：4.1 复合保温对髋关节置换术老年患者体温的影响核心体温的稳定对维持机体各项生理功能起到了至关重要的作用。但在麻醉和手术过程中常常并发低体温32，即机体的核心体温低于36。有
16、资料显示：若手术期间不使用保温措施,即使手术时间持续在90min以内,术中低体温仍可发生于 5090的患者6。对于人体这一恒温机体而言，即使轻度的低体温也是一种不良刺激，可导致很多并发症发生16-20。因此，对术中患者体温的有效监测和维持是保证手术成功、降低术后并发症的重要措施之一。本研究对74例择期行单侧髋关节置换术老年患者术中NPT变化及下降幅度的观察显示，复合保温可防止髋关节置换手术老年患者术中体温下降，表现为干预组（复合保温组）患者自麻醉30min起，NPT均高于对照组（常温组）患者，两组患者NPT比较有显著性差异（P0.01）。手术开始后，两组患者体温均开始下降，但干预组患者的NPT
17、变化不明显，而对照组患者自麻醉30min起各观察时相NPT与T1时NPT比较，均有显著性差异（P0.01）。并且，对照组患者术毕时NPT较T1时降低，下降幅度大于干预组，说明复合保温对控制髋关节置换手术的老年患者术中体温下降有一定作用。这与夏玲等学者27、33报道的术中应用复合保温措施可保持体温恒定一致。本研究中，两组老年患者就麻醉30min、术中60min、90min及手术结束4个观察时相对两组患者低体温发生率进行比较，对照组老年患者低体温发生率远远高于干预组，差异具有显著性（P0.05），且两组患者间低体温发生率的差距随着手术的进行逐渐加大。术毕即刻干预组老年患者仅为18.92(737)，
18、而对照组低体温的发生率为75.68(2837)，其与文献报道的外科手术患者低体温发生率5090一致6。4.2 复合保温对髋关节置换术老年患者循环功能的影响心率、血压是反映机体循环功能的重要指标。维持心率和血压的稳定是确保患者手术顺利进行的必要条件，也是患者术后快速康复的重要保证。传统观念认为,在低灌注情况下轻度低体温可降低机体代谢率，减少耗氧量，增加组织器官对缺血、缺氧的耐受性，使病人增加对手术的耐受性,是必要的保护手段。如在脑复苏、体外循环等心内手术中，通过人为的降低体温，从而达到手术目的11、31。然而，临床实践发现，患者的核心温度仅下降1.4,心脏不良事件的发生机率可增加3倍34。Ste
19、ven M等研究发现：大于6O岁的术前高危患者,术后早期发生心肌缺血和心律失常低温组占36%,而正常温度组仅占13%35。此外，术中低体温可以引起低钾，而低钾是引起室性早搏、室性心动过速、心室颤动等心律失常的重要原因36。本研究结果显示，手术过程中两组老年患者心率、血压均较术前降低，干预组老年患者的心率、血压均低于同期对照组患者，但两组统计学比较无差异性。这可能与全身麻醉的作用相关，麻醉会减慢患者术中心率，降低血压，从而降低患者代谢率及耗氧量，以减少术区渗血；然而肌松药的使用，又阻滞了肌肉收缩，使肌体产热降低导致体温下降4。邹岚等通过将静脉输入的液体进行加温，以观察对髋关节置换手术患者循环功能
20、的影响，结果显示温热补液组患者术中心率、血压均低于常温补液组，但差距无统计学意义37，与本研究结果是一致的。因此，术中使用复合保温虽然对髋关节患者术中循环功能无显著影响，但应用复合保温的方法，在有效预防低体温导致的寒战等不良影响的同时，也不增加术中心脏负荷，利于手术患者的恢复。4.3 复合保温对髋关节置换术老年患者术中失血量的影响手术失血量的多少直接影响患者手术过程中循环系统的稳定以及对输血的需求18。影响失血量的因素是多方面的：手术创伤的严重程度、机体的凝血功能及血压等因素。有研究证实，围术期低温可抑制凝血酶活性、减弱血小板功能、使血小板和各种凝血因子数量减少，致使PT和APTT延长，从而使
21、患者失血量增加19。本研究结果显示，对照组患者术中失血量为388.38146.62ml，干预组患者为291.8996.83ml。对照组较干预组失血量多，差异具有显著性（P0.01）。即复合保温减少了老年人工关节置换术患者的术中失血量。Rajagopalan S18等研究发现：即使手术患者的核心温度轻微下降（1以内），也会明显增加患者16的失血量，并使异体输血的相对危险性增加约22(3-37)。洪华28等通过应用综合保温方法（采用保温毯、温热盐水冲洗腹腔及加温输液）研究对60例择期行腹部手术老年患者术中失血量的影响，结果显示应用综合保温的老年患者术中失血量减少，输血率降低。因此，以上结果与本研究
22、结果相同:复合保温有利于减少全麻老年患者术中失血量。4.4 复合保温对髋关节置换术老年患者尿量的影响肾脏功能主要包括排泄代谢产物、维持渗透压和酸碱平衡以及分泌激素，尿量作为载体在排泄代谢产物的功能方面发挥重要作用，同时也在维持渗透压和酸碱平衡方面担当着重要的角色38。尿量监测是 围术期重要的监测指标之一，尿量既可以反映组织灌注是否充分，同时又能反映肾脏工作是否正常39。患者术中尿量的多少与麻醉及手术应激所致肾血流量及抗利尿激素分泌的改变、机体内环境的变化等有密切关系40。本研究显示，对照组老年患者术中尿量为343.2472.80ml，干预组为382.4384.34ml。干预组老年患者术中尿量较
23、对照组多，差异具有显著性（P0.05）。尿量在低温早期由于交感神经兴奋，血压增高等原因可增加，但随后减少，低温时肾的血流量下降，肾小球滤过率减少，低温每下降1，肾小球滤过率下降5.3，肾血流量下降约8.2，随着体温的下降，肾小管的分泌和重吸收功能也受抑制40；在手术过程中，麻醉药物引起外周血管的扩张，引起血液重新分布，血液流向外周，使肾脏血流量更加减少，最终尿量减少。本研究术中采用复合保温护理措施对麻醉状态中的机体来说是减轻了冷液体、冷环境的刺激，减少了内环境的紊乱，在补充有效循环血量，增加肾灌注的同时，避免了大量常温液体输入时的冷刺激，使肾脏在接近正常生理状态下工作。另一方面，可能与复合保温
24、维持了患者术中体温恒定，热量散失减少，同时，缓解了肾脏血管在低温度下降时的收缩，使肾血流量减少不明显，肾小球血流恒定有关。所以，我们认为术中应用复合保温方法有利于维持老年患者术中尿量，从而可能有利于患者术中正常肾脏功能的维持及内环境的稳定。4.5 复合保温对髋关节置换术老年患者术后麻醉苏醒时间的影响麻醉苏醒时间是指从停止麻醉用药到呼唤患者睁眼并正确应答指令所需的时间(定向力恢复，能正确回答问题；肌力恢复如可抬头、举手)。低体温可延迟老年患者术后麻醉恢复,这是因为一方面由于麻醉药物大多在肝脏代谢，低体温可能影响肝脏内的药物代谢酶的活性，使肝脏的代谢功能降低，机体内麻醉药物的半衰期延长；另一方面，
25、低体温造成肾脏血流量减少，肾小球滤过率下降，肾脏对麻醉药物的排泄能力降低，术后体内蓄积量增加，导致苏醒时间延长41。麻醉苏醒时间延长，可延迟患者术后拔管时间，增加患者术后不良反应的发生。本研究结果显示，对照组老年患者的麻醉苏醒时间为13.162.17 min, 干预组为 8.861.86min，两组比较有显著性差异（P0.01)。对术中发生低体温患者麻醉苏醒时间与体温正常者比较，低体温患者麻醉苏醒时间亦明显延长(P0.05)。有文献报道42，对直肠癌手术患者术中给予加温输液、温热液体盆腔冲洗及采用变温毯等综合保温措施后，保温组拔管时间、术毕清醒时间及出室时间均短于对照组。这与本研究结果相一致，
26、因此通过术中应用复合保温可缩短老年患者术后麻醉苏醒时间，对手术患者有利。4.6复合保温对髋关节置换术老年患者术后寒战情况的影响寒战是由于机体温度过低导致骨骼肌收缩以增加热能的保护性应激反应，表现为战栗、肌强直或躁动不安43。多发生于全身麻醉术后麻醉恢复期，发生率高达40，手术患者发生术后寒战时，机体基础代谢率显著升高，增加患者心肺负荷，从而加重低氧血症、酸中毒，增加老年或轻度心功能不全患者心脏异常事件的发生率11、44、45；同时有研究显示44，术后寒战还增加患者寒冷不适感与手术切口疼痛，影响手术预后。余春芳33等通过研究认为术中使用红外线辐射加温、加温垫、输入加温液体及保温冲洗液等综合护理措
27、施能有效降低全麻手术老年患者寒战的发生。夏玲27等通过研究认为术中保持恒定环境温度23、体表给予加温毯、输入液体和冲洗液体加温冲洗术区可维持胸科手术高危患者的体温恒定，有效降低术后寒战的发生。本研究对74例老年患者寒战发生率、严重程度的观察结果显示，两组患者术后共有31例发生不同程度的寒战。其中，复合保温组7例(占本组的18.92)，常规保温组24例(占本组的64.86)，两组比较有显著性差异。这可能与本研究采用复合保温方法有关，有效地预防髋关节置换术老年患者术中体温下降，使其术中体温保持恒定，降低了老年患者术后寒战发生率，减轻寒战程度，有利于老年患者术后的恢复。4.7 本研究的局限性与展望复
28、合保温护理是降低老年患者围术期低体温的有效途径, 能缩短患者麻醉苏醒时间，有效降低患者低体温的发生，避免寒战诱发的因素，使患者更加安全、舒适，充分体现了人性化整体护理的内涵。本研究中，对老年患者根据术中体温变化主动实施复合保温护理，降低了老年患者低体温的发生率，为髋关节置换手术患者体温的监测和指导开辟新的途径，提高了围手术期老年患者的安全和手术室护理工作质量。此次试验限于时间因素，非常遗憾未能进一步追踪术后两组患者伤口愈合情况、术后对疼痛的影响、呼吸道并发症、住院时间、住院费用及患者满意度的差异性，这将是今后做远期复合保温的临床效果研究的重点，以期为临床推广提供参考意见。第五章 结论1 全髋关节置换术老年患者术中应用复合保温护理措施有利于维持术中体温恒定，降低低体温的发生，进而减少术后寒战的发生率。2 全髋关节置换术老年患者术中应用复合保温护理措施有利于减少术中失血量，有利于维持老年患者循环功能的稳定。3 全髋关节置换术老年患者术中应用复合保温护理措施缩短术后麻醉苏醒时间。4 全髋关节置换术老年患者术中应用复合保温护理措施对预防麻醉、低体温等对肾灌注的影响，促进体内代谢产物的及时排出有一定的作用。