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1、2023年生产事故调查报告（精选多篇） 推荐第1篇：生产事故事故调查报告 大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故报告 发布日期：2023-12-30 信息来源：无 浏览次数： 84 打印：打 印 2023年9月11日18时55分，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故，造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。 事故发生后，市政府领导高度重视，市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，一是要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜；二是立即组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记
2、、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三，在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故调查组（以下简称调查组），立即开展了事故调查工作。调查组成员有：市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员，还邀请市检察院
3、派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。 一、基本情况 （一）事故相关单位情况 1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司 公司成立于2023年11月，公司类型：有限责任公司（法人独资），地址：大连市甘井子区红旗镇岔鞍村，注册资本壹仟万元整，法定代表人兰克。经营范围：高尔
4、夫球场管理服务；体育项目开发；文体活动策划；房地产开发及销售；物业管理；体育用品、服装销售；会议服务；餐饮。该公司现无机构部门及员工，其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司，所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMG WORLDWIDE，INC（以下简称IMG公司）签订全面管理协议，由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作，IMG公司指派迟守伟全权负责管理，并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。 2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司 公司成立于2023年10月，隶属于大连
5、红旗谷高尔夫俱乐部有限公司，负责人赵文敬，经营范围：高尔夫球场管理服务；文体活动策划；体育用品、服装销售；会议服务；体育项目开发。该公司共有员工347人，设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。 大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂（以下简称职工食堂）由该公司负责管理。 3.大连东然管道安装中心 企业成立于1997年9月，经济性质：股份合作制（法人），地址：大连市沙河口区龙岗园6号，注册资本叁佰壹拾捌万元整，法定代表人唐日永，经营范围：承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营
6、单位，主营液化气供应。 该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理，该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。 （二）事故涉及的燃气设施情况 1.大连东然红旗谷液化石油气气化站（以下简称气化站） 该站占地1200m2,站内建有：一座液化气气化间（建筑面积81.36 m2）、一座配电室（建筑面积30.69 m2）、2个液化石油气地下储罐（210 m3）。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。 2.燃气管道设施情况 气化站通过地下PE管线（外径160mm、内径136mm）直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、
7、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折弯90穿墙，穿墙后再折弯90沿墙向上，离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表，该燃气表型号为G 2.5膜式燃气表，规格与参数为：最大流量为4 m3/h，最小流量为0.025 m3/h，最大工作压力为30 kPa，转速1.2dm3/r，燃气表上方设阀门。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生地点、时间 事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。 经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像，确认2023年9月11日
8、18时30分左右，就餐员工闻到液化石油气味；18时34分23秒，食堂厨房突发燃气大量泄漏；18时55分29秒，食堂发生爆炸事故（注：俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟，报告中的时间为校正后的时间）。 （二）事故发生经过 2023年9月11日18时30分左右，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐，黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声，并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了，马殿军回答没有闻到，过了会又听到“砰”的一声；监控录像记录18时34分23秒，马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑；18时41分左右，马殿军打电话给
9、厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏，根据刘永自述，他询问相关事宜，得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出，李全华（厨师）已关闭气化站储罐总阀门；随后，刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况；18时45分左右，马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出，李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐；18时46分左右，马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂，18时47分撤出，停留在食堂东门口西侧；18时52分，马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂，半分钟后返回停留在食堂门口；18时54分左右，马殿军、李全华2人再次进入食堂，李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口，此时马殿军
10、进入后厨间北侧，片刻又返回南侧，在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间，发生燃气爆炸。 （三）事故现场情况 1.职工食堂基本情况 该食堂是公司员工就餐场所，长、宽、高分别为12.84 m、13 m、3.7 m，面积共计约166m2，由餐厅及厨房组成，后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气，具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。 2.爆炸事故发生后的食堂建（构）筑物损毁现场情况 根据事故现场勘查发现，职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸，爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏，食堂附近房屋的玻璃破裂。 （四）事故应急处置情况 事故发生后，大连红旗谷高尔夫俱乐
11、部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警，甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车，派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。 120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。 公安部门出动11名干警警戒、勘查现场，维持现场秩序。 甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场，参与应急处置。 市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场，组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分，事故现场应急救援工作结束，事故现场的马殿军、李全华（均为职工食堂员工）两人当场遇难，无其他受伤人员。 在开展应急救援的同时，市政府事故调查组成立并立即开展
12、工作，为确保现场安全，事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施，该站已经停止储气、供气。 本次事故造成了职工食堂的损毁，未发生次生事故。 三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失 事故类别：其它爆炸。 人员伤亡: 事故造成2人死亡。 事故等级：一般事故。 直接经济损失：经现场勘查，事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌，166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏，新建职工宿舍四层部分玻璃震碎，事故损失工作日为12000（26000）天，直接经济财产损失为285万元。 四、事故原因及性质 经事故调查组
13、认真、细致的调查询问、检查相关文件材料，以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告，认定事故原因及性质如下： （一） 事故直接原因 1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器，也未采用空温式气化器，直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气，换热面积不够、气化不完全，造成高压气相管路气体带液（即气液两相共存），液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀，致使低压输气管道中的压力逐渐上升，经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的FISHER 99L型减压阀减压性能测试实验表明，低压输气管道产生的压力
14、超过G 2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30 kPa，造成燃气表爆裂，导致燃气的泄漏。 2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限，职工食堂员工应急处置措施不当，关闭餐厅内照明开关时产生电火花，导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。 （二）事故间接原因 1.大连东然管道安装中心 （1）企业安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未建立燃气安全评估和风险管理体系，在未进行风险辨识、安全评估情况下，擅自盲目改变燃气供气工艺流程，造成了燃气低压管道超压，是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。 （2）企业未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责
15、任，未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患，在煤气表爆裂、燃气泄漏后，不能及时切断燃气供气管路，造成燃气大量泄漏。 （3）大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗；其安全意识淡薄，不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能；燃气泄漏发生后，不能及时采取措施组织抢险、抢修，导致事故影响扩大。 2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司 （1）企业忽视安全生产工作，未建立安全生产组织机构，安全生产管理制度和操作规程不健全，员工无章可循。未组织对员工进
16、行燃气安全知识和操作技能的培训，缺乏燃气泄漏应急处置安全知识，燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位，对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当，对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。 （2）职工食堂使用燃气的安全设施缺失，未安装燃气泄漏报警切断装置，未及时切断泄漏的燃气管路。 （三）事故性质 经调查认定，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）免予追究责任人员 1.马殿军，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死
17、亡，建议免于追究责任; 2.李全华，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。 （二）对责任人的行政处罚建议 1.大连东然管道安装中心 （1）姜锡斌，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作，未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据辽宁省职工因工伤亡事故处理条例第二十六规定，建议对姜锡斌处人民币1万元罚款； （2）付金泉，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据辽宁省职工因工伤亡事故处理条例第二十六规定
18、，建议对付金泉处人民币1万元罚款; （3）唐日录，大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全用气的法律责任，对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据辽宁省职工因工伤亡事故处理条例第二十六规定，建议对唐日录处人民币4万元罚款; （4）唐日永，大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理，安全生产第一责任人，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力，违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程，对燃气泄漏事故的发生负有领导责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条规
19、定，建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款，合计人民币5.1万元整（大连东然管道安装中心提供了唐日永2023年总收入17万元整的年度工资收入证明）。 2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司 （1）李国盛，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长，负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据辽宁省职工因工伤亡事故处理条例第二十六规定，建议对李国盛处人民币2万元罚款; （2）刘永，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管，未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责，对事故的发生负有直接管理责任，依据辽宁省职工因
20、工伤亡事故处理条例第二十六规定，建议对刘永处人民币4万元罚款; （3）康必奇，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长，负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力，对事故发生负有管理责任，依据辽宁省职工因工伤亡事故处理条例第二十六规定，建议对康必奇处人民币3万元罚款。 3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司 （1）迟守伟，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理，负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够，对事故的发生应负直接领导责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条规定，建议对迟守伟处上一年年收入30%
21、的罚款，合计人民币18万元整（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟2023年总收入60万元的年度工资收入证明）。 （2）兰克，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人，企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄，忽视安全生产工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任，对事故的发生负有领导责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条规定，建议对兰克处上一年年收入30%的罚款，合计人民币14.4万元（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克2023年总收入48万元的年度工资收入证明）。 （三）对事故相关单位的行政处罚建议 1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐
22、部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）和安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。 2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）和安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。 七、事故防范措施建议 本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡，教训深刻、惨
23、痛，事故既反映出供气单位重经营，轻安全，忽视燃气安全设施投入问题；又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，建议采取以下防范措施： （一）燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识 我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训，切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。 （二）燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任 燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针
24、对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题，立即组织进行隐患排查，加大安全投入，在燃气系统中增加必要的安全设备设施，确保燃气系统的安全可靠；二是要完善并严格执行安全规程和操作规程，保证安全供气，安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作，加强对用户安全用气的指导，提高用户安全用气管理水平及应急处置能力，使用户增强自我保护能力，并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位，尤其是用气量大的商业用户，要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训，使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能；建立和完善应急预案，组织员工定期演练，增强应急处置能力。 （三）加大政府监督管理力
25、度，保障燃气设施安全运行 各级人民政府有关部门应当建立健全燃气安全监督管理制度，宣传普及燃气法律、法规和安全知识，提高全民的燃气安全意识。要加强燃气设施安全生产监督检查，督促、检查燃气经营、使用单位依法履行安全生产职责，消除燃气设施安全隐患。进一步完善燃气设施应急管理制度，进一步提高应急处置水平。 大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司 “9.11” 燃气泄漏爆炸事故调查组 2023年12月27日 推荐第2篇：安全生产事故调查报告 2023年安全生产事故调查报告5篇 2023年安全生产事故调查报告(一) 201x年7月11日12时48分左右，在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施
26、工过程中发生一起坍塌事故，造成作业人员3人死亡，2人重伤。 事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会，以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知(国发202323号)关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下： 一、事故基本情况 原京运铸造厂礼堂建造于1988年，建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向，为二层混合结构，长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁，二层楼板
27、为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。 201x年9月20日，xx市朝阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司(以下简称“朝东鑫旺公司”)签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地，建设物流产业园区项目的租赁协议(租赁合同)，租赁期限为20年。本篇文章来自资料管理下载。201x年6月2日，朝东鑫旺公司作为工程实际施工单位，与任力国(社会人员)签定简装合同，由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米，总价7万元。 201x年6月中旬，任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下，组织人员
28、对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修，一层窗户的更换，在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。 201x年7月11日12时48分左右，作业人员在对楼面实施找平作业时，礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米)，将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。 二、事故原因及性质 (一)直接原因 礼堂装修时由于未进行专业设计，没有对原有房屋结构进行检测，未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷，导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370MPa)，礼堂东侧整体突然坍塌。 (二)间接原因 1.朝东鑫旺
29、公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计，致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位，未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行装修改造。 2. 施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测，未严格审核简装合同，未对装修工程现场实施有效安全管理，致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承
30、包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训，施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。 3.xx市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查，未按照与朝东鑫旺公司签定的租赁合同条款，对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。 (三)事故性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。 三、事故责任单位和责任人员处理情况 根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况
31、和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下： (一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生，未对原有房屋结构进行检测，致使未发现事故建筑存在安全隐患;在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。 (二)礼堂装修工程项目负责人任力国，作为工程负责人，在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人
32、员直接开展装修施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。 (三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君，作为施工现场负责人，在无装修施工组织方案的情况下，未了解施工现场安全状况，盲目组织现场作业人员施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。 (四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文，作为本单位主要负责人，对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查，未按照双方签订的租赁合同条款，对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有一定的监督责任，依法给予其行政记过处分。 (五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未委托有资质
33、单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患;未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行改造，对事故发生负有主要责任，依法给予其22万元罚款的行政处罚。 四、建议和措施 该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出了如下建议措施。 (一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识，对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及
34、的其他新建、改建、扩建工程，要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求，杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位，违规施工的行为。 (二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的土地租赁合同及安全责任书相关条款要求，对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督，全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。 (三)金盏乡人民政府要对已批准的黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报告重新审核，依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。本篇文章来自资料管理下载。同时，应进一步加强辖区内企业的安全生产工作，特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理，督
35、促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查，制定出有效措施，防范生产安全事故的发生。 (四)朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训，举一反三，结合本区实际，进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责，特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为，全力杜绝各类安全事故。 2023年安全生产事故调查报告(二) 一、事故经过 2023年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有
36、两个30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件
37、不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨 科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。 二、安全生产事故分析： 2023年6月8日下午2点30分，在二选厂检
38、修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。 事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿
39、接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。 事故分析如下： 1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。 2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。 3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。 4、检修前没有进行详细的方案论证。 5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。 6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。 7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨
40、、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。 三、教训 本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训： 1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。 2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。 3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。 4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。 5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。 6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。 四、整改措施 1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动
41、部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。 2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。 3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。 4、施工中使用的工具、器具需经过安
42、全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。 5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。 6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。 7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。 8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以
43、便紧急使用。 9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。 平泉县金宝矿业有限公司 2023年安全生产事故调查报告(三) 一：事故概况 事故发生单位：*公司XX车间(或部门) 事故发生时间：20XX年XX月XX日星期X (XX：XX左右) 事故发生地点： XX车间XX岗位 起 因 物： 事故类别： 事故原因： 事故严重级别： 事故损失工作日总数：XXX天 伤亡人员情况： 作业种类： 二、事故损失 总损失：XX万元 (1)直经济损失(元)：XX万元 人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等; 善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理
44、现场费用、事故罚款偿费用; 财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。 (2)间接经济损失(万元)：XX万元 停产、减产损失的价值： 工作损失价值： 源损失价值： 治理环境污染的费用： 补充新员工的培训费用： 其他损失费用： 三、事故简要经过 事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容： (1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况; (2) 事故发生的具体时间、地点; (3) 事故现场状况及事故现场保护情况; (4) 事故发生后采取的应急处置措施情况; (5) 事故的报告经过; (6) 事故抢救及事故救援情况; (7) 事故的善后处理情况; (8) 其他与事故发生经
45、过有关的情况。 四、事故原因分析和事故性质认定 (对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分) (1)事故发生的直接原因 直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类： 物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。 环境原因。指由于环境不良所引起的。 人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。 (2)事故发生的间接原因 间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有： 技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。 教育的原因。