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1、2023年卫生院慢性病工作计划（精选多篇） 推荐第1篇：宰羊卫生院慢性病管理工作计划 宰羊中心卫生院2023年 慢性病管理工作计划 慢性非传染性疾病（简称慢病）是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究证实，慢病的发生与吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。慢病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。2023年我院在上级各部门的领导下，按照慢性非传染性疾病预防控制规范及国家、省、市慢性病预防控制工作的相关要求，为保证我乡慢病防治工作稳步推进，结合石卫办2023130号石棉县基本公共卫生服
2、务项目分项实施方案的通知的要求，结合我乡实际，慢病工作计划如下： 一、慢性病综合防治工作 1、开展重点慢病（高血压、糖尿病、精神、肿瘤等）健康建档建立和随访管理工作。在今后采用卫生部“慢病管理软件”进行电子信息化管理，暂时无条件的采用纸质档案管理，并逐步过渡到电子化信息管理。 工作要求：重点慢病建档覆盖率100，高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100，慢病患者规范化管理100。 2、拟在年末进一步扩大示范我乡慢病服务范围，增加建档数量和管理病人数量，并使用卫生部“社区慢病管理软件”进行人群分类 管理，开展慢病病人的自我管理和病人管理效果评估，开展健康教育和健康促进相关活动。 工作要求：高血压
3、、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100，慢病患者规范化管理率100。 3、要做到社区居民慢性病防治知识知晓率、健康行为形成率达85%以上；社区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率80；门诊35岁以上病人首诊测血压率达90%以上；慢病随访每年不低于4次，高危人群半年随访一次。 4、认真做好死亡病例网络报告和监测工作，人群死亡病例网络直报达100%以上，报告及时达100%，死亡医学证明书填写准确率大于95%，无缺、漏项和逻辑错误，死亡医学证明书的根本死亡原因确定IDC-10编码正确率大于98%。 二、项目范围和内容 （一）、范围全乡4个行政村 (二)、项目内容 1.高血压患者管理 根据高血压患者管理服务规
4、范，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。 (1)高血压患者发现 发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过 2 程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。 (2)对确诊的高血压患者，乡镇卫生院要进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。 (3)高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，还
5、可根据实际情况进行血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。 2.型糖尿病患者管理 根据型糖尿病患者管理服务规范，对辖区内18岁及以上型糖尿病患者进行规范管理。健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的型糖尿病患者乡镇卫生院要进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查
6、，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的单位建议增加糖化血红蛋白、血 常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。 三、健康教育与健康促进 1、开展 “健康一二一”示范活动。 开展居民对合理膳食和身体活动知识知晓率抽样摸底调查，围绕“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”的内涵，以合理膳食和适量运动为切入点，开展多种健康教育活动。 2、进一步强化重点慢病知识宣传力度。 定期举行慢病防治知识健康教育讲座，坚持使用健康处方，以慢病相关宣传日为主线，组织人员下乡、入户等多种形式进行慢病
7、知识宣传，扩大健康教育范围，提高居民慢病知识知晓率。 四、搞好人员培训 1、加强我院管理人员培训。积极参加上级疾病预防控制中心组织举办的慢病相关知识培训班，提高自身慢病管理水平，为慢病工作的进一步开展奠定良好的基础。 2、开展辖区卫生服务人员培训。定期组织乡村卫生机构的慢病管理人员进行慢病相关知识及管理知识的培训学习，进一步提高慢病防治工作能力，逐步达到规范管理。 具体实施步骤如下： 一、按照县疾控中心要求及时成立慢病管理领导小组。 二、3月15日开始对我乡65岁以上老年人、重症精神性疾病患者、糖尿病人和高血压患者进行健康体检工作，每周向疾控中心上报慢病管理的进展情况。 三、由于多数老年人行动
8、不便，我们决定抽调人员采取了入户体 检的方式开展工作，以最大的努力尽可能地方便群众。 四、按照考核方案的要求完成对慢病人员一年进行四次随访，及时 填写和不断地完善随访记录。 五、按照上级要求按时完成健康档案基本信息录入工作。 宰羊中心卫生院 二零一一年三月十日 推荐第2篇：某镇卫生院慢性病防治工作计划 XXX镇卫生院慢性病防治工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的
9、社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据阿左旗慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。 一、工作目标 1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 2、建立居民35岁以上首诊量血压制度。 3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或
10、延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知 识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制 各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于5%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗 记录及健康教育记录。 三、高血压工作目标 1、发现及筛查登记高血压患者； 2、对高血压患者进行规
11、范化管理，管理率60%，其血压控制 率60%； 3、居民高血压防治知识知晓率达60%。 四、糖尿病工作目标 1、发现并登记糖尿病患者； 2、对糖尿病患者进行规范化管理，管理率30%，血糖控制率 到50%； 五、实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人 群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖 尿病综合防治机制。 推荐第3篇：生米中心卫生院慢性病防治工作计划 红谷滩新区生米中心卫生院慢性病防治 工 作 计 划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健
12、康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。根据上级有关慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划如下： 一、总体工作目标 1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病、恶性肿瘤和重型精神病的新发的首诊病例进行网络直报工作，成立慢性病防治工作领导小组，由领
13、导分管此项工作，责任落实到人。卫生院每季度对慢性病工作进行检查、督导。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率，并对重性精神病人进行规范管理、病情评估和康复指导。 3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档安基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知
14、识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 5、以卫生院和村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立生米中心卫生院卫生院管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗等技术支持，卫生院和卫生室工作人员随访管理高血压、糖尿病的管理模式和机制。 6、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病、重性精神病专题知识讲座及大众宣传，普及人民群众的慢性病防治知识，控制各种危险因素，提高人民群众的健康意识。 7、建立规范化的高血压、糖尿病、重性精神病计算机档案管理系统。 8、对全镇65岁以上居民及高血压、糖尿病和重性精神病患者进行一年一次的免费体检，做好体检表，并将体检信息录入慢性病管理软件系统
15、（高血压、糖尿病和重性精神病患者的体检可与随访相结合）。 二、居民健康档案建档工作目标 1、建立各村居民健康电子档案，2023年居民健康档案建档率城市和农村分别达到80%、70%。； 2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康电子档案， 应有管理登记、随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、老年人健康管理目标 1、通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。 2、开展老年人保健工作，一年一次定期为65岁以上老年人做健康检查
16、，到2023年底，老年人健康登记管理率城乡分别达90，规范化管理率95%。 四、高血压工作目标 1、发现并积极登记高血压患者,人群登记管理率城乡达到90， 2、为高血压患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，2个月一次随访，规范化管理率95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合； 3、高血压高危人群每年至少测一次血压并进行干预和效果评 价； 4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记； 5、居民高血压防治知识知晓率80%。 五、糖尿病工作目标 1、发现并积极登记糖尿病患者,人群登记管理率城乡达到90， 2、为糖尿病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供4
17、次随访，规范化管理率95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合； 3、糖尿病高危人群每年至少测一次血糖并进行干预和效果评价； 4、居民糖尿病防治知识知晓率80%。 六、重性精神病工作目标 1、发现并积极登记重性精神病患者,至2023年底全镇纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的70% 2、为重性精神疾病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供4次随访，规范化管理率95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合； 3、对确诊的重性精神疾病患者进行健康教育、行为干预和康复指导。 七、实施计划 建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以
18、上老年人、高血压、糖尿病和重性精神病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。 （一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行登记建档和管理。 （二）、高血压、糖尿病、重性精神病的管理 1、高血压、糖尿病、重性精神病患者的检出 利用建立社区居民电子档案、健康体检、卫生室工作人员和村卫生室的诊疗、社区免费测血压和血糖、主动监测、首诊测血压等方式发现高高血压、糖尿病和重性精神病患者。 2、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病和重性精神病患者纳入慢性病管理系统，信息录入数据库，进行规范化管理。 3、高血压患者
19、的随访管理和转诊 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 5、重性精神病患者的随访管理和转诊 （三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。 （四）、一般人群的健康促进 根据居民的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励居民改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 、在全镇建立高血压、糖尿病、重性精神病健康知识宣传橱窗，每月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病健康知识教育并制作宣传
20、单，通过居委会、医疗站点等发放给居民。 、每月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病健康知识和健康生活方式讲座。 、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病和重性精神病健康知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。 、在全镇开展免费测血压、血糖活动。 八、培训 按照国家基本公共卫生服务规范（2023年版）对卫生室工作人员和村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病和重性精神病的管理质量。 在红谷滩卫生办正确领导下和业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。 红谷滩新区生米镇中心卫生院 二0一三年一月十六日 推荐第4篇：古城镇卫生院慢性病管理工作计划
21、古城镇卫生院 2023年慢性病管理实施计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据国家基本公共卫生服务规范以及上级卫生部门关于高血压患者和型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作计划。 一、工作目标 （一）总目标： 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居
22、民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标： 1、开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率80%，管理率35%。35岁以上人群首诊血压检测率80%。 2、高血压、糖尿病病人控制率达到60%。 二、项目范围和内容 （一）高血压患者管理 早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。 1、高血压患者发现 发现途径： （1）机会性筛查 就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。 血压测量
23、点：如在乡镇医院、村卫生室等场所设臵血压测量点，增加检出机会。 （2）重点人群筛查 开展35岁及以上居民首诊测血压； 高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。 （3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。 （4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。 （5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 2、高血压患者的规范管理 对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照中国高血压防治指南（2023年基层版）和高血压患者健康管理服务规范进行管理。乡镇医院或村卫生室（站）每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询
24、问病情、进行血压、 心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 3、高血压患者的干预 （1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注； （2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等； （3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动； （4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。 加强高血压患者的自我管理，基层卫
25、生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。 （二）型糖尿病患者管理 早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低型糖尿病并发症的发生。 1、型糖尿病患者发现 发现途径： （1）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者； （2）高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测； （3）健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者； （4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者； （5）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，
26、检查血糖。 2、型糖尿病患者的管理 对确诊的型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按中国糖尿病防治指南和型糖尿病患者健康管理服务指南进行管理。卫生院或者村卫生室（站）应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 3、型糖尿病患者干预措施 （1）宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。 （2）饮食干预
27、：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。 （3）运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。 （4）精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。 在对型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。 （三）其他慢性病的管理 对辖区内其他慢性病患者进行登记，如肿瘤、精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。 2023 府谷县古城镇卫生院年2月11日 推荐第5篇：薛固中心卫生院慢性病防治工作计划
28、 2023年薛固中心卫生院慢性病防治工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。根据上级有关慢性病防治相关文件的要
29、求，特制定今年慢性病防治工作计划如下： 一、总体工作目标 1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病、恶性肿瘤和重型精神病的新发的首诊病例进行网络直报工作，成立慢性病防治工作领导小组，由领导分管此项工作，责任落实到人。卫生院每季度对慢性病工作进行检查、督导。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率，并对重性精神病人进行规范管理、病情评估和康复指导。 3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档安基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和
30、控制率，提高高血压和 糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 5、以卫生院和村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立薛固中心卫生院卫生院管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗等技术支持，社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病的管理模式和机制。 6、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病、重性精神病专题知识讲座及大众宣传，普及社区人群的慢性病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
31、 7、建立规范化的高血压、糖尿病、重性精神病计算机档案管理系统。 8、对全镇65岁以上居民及高血压、糖尿病和重性精神病患者进行一年一次的免费体检，做好体检表，并将体检信息录入慢性病管理软件系统（高血压、糖尿病和重性精神病患者的体检可与随访相结合）。 二、居民健康档案建档工作目标 1、建立社区居民健康电子档案，2023年居民健康档案建档率城市和农村分别达到80%、70%。； 2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康电子档案， 应有管理 登记、随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、老年人健康管理目标 1、通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、
32、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。 2、开展老年人保健工作，一年一次定期为65岁以上老年人做健康检查，到2023年底，老年人健康登记管理率城乡分别达90，规范化管理率95%。 四、高血压工作目标 1、发现并积极登记高血压患者,人群登记管理率城乡达到90， 2、为高血压患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，2个月一次随访，规范化管理率95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合； 3、高血压高危人群每年至少测一次血压并进行干预和效果评价； 4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记
33、； 5、居民高血压防治知识知晓率80%。 五、糖尿病工作目标 1、发现并积极登记糖尿病患者,人群登记管理率城乡达到90， 2、为糖尿病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供4次随访，规范化管理率95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合； 3、糖尿病高危人群每年至少测一次血糖并进行干预和效果评价； 4、居民糖尿病防治知识知晓率80%。 六、重性精神病工作目标 1、发现并积极登记重性精神病患者,至2023年底全镇纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的70% 2、为重性精神疾病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少提供4次随访，规范化管理率95%
34、，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合； 3、对确诊的重性精神疾病患者进行健康教育、行为干预和康复指导。 七、实施计划 建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。 （一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行登记建档和管理。 （二）、高血压、糖尿病、重性精神病的管理 1、高血压、糖尿病、重性精神病患者的检出 利用建立社区居民电子档案、健康体检、社区卫生服务站和村卫生室的诊疗、社区免费测血压和血糖、主动监测、首诊测血压等
35、方式发现高高血压、糖尿病和重性精神病患者。 2、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病和重性精神病患者纳入慢性病管理系统，信息录入数据库，进行规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 5、重性精神病患者的随访管理和转诊 （三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。 （四）、社区一般人群的健康促进 根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健
36、康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 、在全镇建立高血压、糖尿病、重性精神病健康知识宣传橱窗，每月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病健康知识教育并制作宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。 、在社区每月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病健康知识和健康生活方式讲座。 、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病和重性精神病健康知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。、在全镇开展免费测血压、血糖活动。 八、培训 按照国家基本公共卫生服务规范（2023年版）对社区卫生服务站和村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病和重性精神
37、病的管理质量。 在县卫生局正确领导下和县疾控中心的业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。 薛固中心卫生院2023年1月19日 推荐第6篇：幸福镇中心卫生院慢性病防治工作计划 幸福镇中心卫生院慢性病防治工作计划 （高血压、糖尿病） 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血 压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在卫生院，慢性病的村卫生室预防是慢性病防治最有效的手段，村卫生室慢性病的防
38、治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各村卫生室要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入做卫生院考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据县慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。 一、工作目标 1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 2、加强村卫生室高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知 识讲
39、座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识， 控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 5、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立村卫生室居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于 40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗 记录及健康教育记录。 三、实施计划 对辖区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在辖 区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 （一）、高血压、糖尿病的管理 、高血压、糖尿病的检出 利用建立村卫生室居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗、村 卫生室免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高 血压、
40、糖尿病患者。 、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡 并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。 、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实 验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评 估，实行分级管理和随访，并填写村卫生室高血压患者管理卡。 对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现 高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综 合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助 患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支 持。 、糖尿病患者的随访管
41、理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判 断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写村卫生室糖尿 病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者 出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情 稳定后再转回村卫生室继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自 我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 （二）、高血压、糖尿病的检出及康复指导 、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康 体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危 人群。 、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群
42、体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教 育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血 压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 （三）、村卫生室一般人群的健康促进 根据村卫生室管理人群的健康需求，在村卫生室广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 、在村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。 、在村卫生室不定期举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活
43、动。 、利用村卫生室居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。 、在村卫生室开展免费测血压、血糖活动。 四、培训 按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南全院及各村卫生室的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 五、考核指标 、卫生室高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；、各卫生室高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率； 、卫生室医务人员的培训及培训合格率； 、卫生室人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；、高血压、糖尿病患者生活方式改变率； 、高血压、糖尿病控制率； 、工作制度制定和实施情况； 、各种活动的记录和归档情况。 2023年1月10日 幸福镇中心卫生院 推荐第7篇：王店卫生院慢性病管理工作计划 王店卫生院慢性病管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势