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1、2023年青岛市困难居民医疗救助实施方案（征求意见稿） 青岛市困难居民医疗救助实施方案 （征求看法稿） 为切实解决困难居民因患重大疾病和罕见病导致家庭生活困 难问题，进一步做好全市困难居民医疗救助工作，依据国家、省有关文件精神，现就进一步完善青岛市困难居民医疗救助工作，提出以下实施方案。 一、救助对象 参与青岛市社会医疗保险, 符合我市民政部门认定条件的下列城乡困难居民,可以申请医疗救助： 1特困人员、社会散居孤儿、重点逆境儿童（以下简称特困等人员）。 2低保家庭成员。 3低收入家庭成员。 4 支出型临时救助家庭成员。 救助对象依据国家、省、市相关政策适时进行调整。 二、救助方式及标准 （一）
2、参保缴费补助 。参与青岛市城乡居民社会医疗保险的特困等人员、低保家庭成员，其个人缴费的居民医疗保险费赐予全额补助；低收入家庭成员,其个人缴费部分按50%赐予补助。 （二）门诊救助 。在社会医疗保险门诊统筹定点医疗机构发生的，符合规定的门诊医疗费用，经社会医疗保险支付后的个人自负部分，特困等人员赐予全额救助，低保家庭成员按90%比例赐予救助，低收入家庭成员按80%比例赐予救助。每人每年救助金额不超过640元。 （三）护理救助 。在长期（医疗）护理保险定点服务机构发生的，符合规定的医疗护理费用，经长期（医疗）护理保险支付后的个人自负部分，特困等人员赐予全额救助，低保家庭成员按90%比例予以救助，低
3、收入家庭成员按80%比例赐予救助。每人每年救助金额不超过5000元。实施城乡统一的长期护理保险制度以后，可依据城乡居民生活照料保障范围的调整状况，适时调整救助标准。（对接护理处） （四）住院和门诊大病费用救助 。患重大疾病住院或门诊大病治疗期间，在享受各类社会救助后，符合社会医疗保险支付范围，并经社会医疗保险支付后的个人自付部分， 特困等人员赐予全额救助，低保家庭成员按90%比例赐予救助，低收入家庭成员按85%比例赐予救助，支出型临时救助家庭成员个人自付超过2万元的部分按80%比例赐予救助。特困人员不设封顶线，其他每人每年累计救助金额不超过15万元。特困等人员、低保家庭成员、低收入家庭成员患重
4、大疾病住院治疗需在定点医疗机构中的公立医院，特困等人员、低保家庭成员住院押金予以减免。 （五）特别救助 。低保家庭中的重度残疾人 (一、二级)、低保家庭中80岁以上 (含 80岁)的老年人，在享受各类救助后,符合社会医疗保险支付范围,并经社会医疗保险支付后的个人自负部分,再按30%比例赐予救助。每人每年救助金额累计不超过5000元。 （六）下列医疗费用不纳入救助范围 。不在社会医疗保险支 付范围内的;不在规定的定点医疗机构就医的；应当由第三方负担的;应当由基本公共卫生经费负担的;在境外就医的。 三、医疗救助申请程序 1 .申请。特困等人员、低保家庭成员、低收入家庭成员及支出型临时救助家庭成员，
5、由民政部门负责予以认定。本市户籍家庭向户籍所在地或符合规定的居住地街（镇）提出申请，支出型临时救助中非本市户籍家庭向居住地所在街（镇）提出申请。 2 .医疗救助即时结算。经民政部门认定后的困难居民身份与医保部门数据共享，实施医疗救助一站式即时结算。困难居民身份认定后在医保定点医疗机构发生医疗费用报销时，医疗救助同时结算，无需其他操作。 3 .医疗救助手工结算。困难居民在身份认定前6个月内发生的医疗费用可实行手工结算。对于身份认定后因特别缘由无法实现即时结算的，可实行手工结算。 4.办理时限。申请手工结算的困难居民，需供应医保报销后的结算发票原件至户籍所在地的街（镇）申请。发票由街（镇）留存，工
6、作人员5个工作日内通过医保系统（才智医保e窗服务门户）录入相关结算信息，医保经办机构5个工作日内审核通过，审核通过后10个工作日内救助金额拨付至困难居民社保卡金融账户。 5 .身份有效期。特困等人员、低保家庭成员身份有效期以民政共享信息为准，低收入家庭成员身份有效期为12个月，支出型临时救助家庭成员身份有效期为当次。有效期过后再次申请医疗救助的，需重新进行身份认定。 四、资金来源与管理 (一)各区(市)政府是实施困难居民医疗救助制度的责任主体，要依据测算的资金需求和上级财政补助资金状况，足额支配本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。市财政要加大对财政困难区 (市)的资金补助力度，依据上年度各区
7、 (市)财力状况、贫困人口数和医疗救助资金实际支出状况,赐予适当补助。市本级所需资金通过一般预算和福彩公益金统筹支配。 (二)各级医保、财政部门要将困难居民医疗救助资金实行专账核算，专项管理，专款专用。相关部门要仔细履行工作职责,对困难居民医疗救助的审查、审核及手工结算程序,做到仔细细致, 根据谁审核、谁把关、谁负责的工作要求,规范操作,确保救助程序公开、公正、透亮。 (三)各级医保、财政部门要建立监督检查制度,对医疗救助资金的运用进行定期专项检查,并主动协作审计、监察部门对医疗救助资金运用管理状况进行监督检查。对贪污、截留或擅自变更用途的单位和个人,依法肃穆处理。 （四）医保部门要建立困难人
8、员就医智能监控平台，加强困难人员就医管理和稽查力气，在充分保障困难人员就医需求的同时，严控不合理支出。对不照实供应相关材料,实行虚报、隐瞒（车辆、房产或变更等）、伪造等不正值手段骗取救助身份或救助资金的当事人,经调查属实的,要如数追回其所获救助资金,取消医疗救助资格，将其列入社会救助不诚信名单，且2年内不得享受医疗救助。对于涉及金额较大、情节严峻的,依法移交相关部门处理。 五、加强统筹和协调 (一)困难居民医疗救助工作是一项重大的民心工程,市社会救助工作领导小组各成员单位要根据政府主导、社会参加,公允公正、便捷高效,精准救助、保障有力,分级负责、属地管理的原则,各负其责,亲密协作,共同抓好落实
9、。医保、民政、财政、卫生健康、保险监管等部门要加强协作协作, 共同做好医疗救助与社会医疗保险、疾病应急救助、商业保险的有效连接,做到信息管理平台互联互享、公开透亮,实现 一站式信息交换,共同建设青岛市困难居民医疗救助即时结算系统,确保全部符合条件的困难群众刚好获得医疗救助。相关部门要亲密协作,共同探究困难居民医疗救助市场化运作模式。 (二)医保部门要牵头抓好困难居民医疗救助制度的组织实 施,更好地发挥医疗救助救急难作用。对于医疗救助政策难以解 决的个案问题,要充分利用社会救助协调工作机制,专题探讨解 决措施,避开冲击社会道德和心理底线的事务发生。医保经办机构要加强对医疗救助定点医疗机构的稽查工
10、作，对不按规定用药、诊疗以及供应医疗服务所发生的费用,医疗救助基金不予结算,并依法追究责任。财政部门要足额支配医疗救助资金和信息化建设经费,加强对资金管理和运用状况的监督检查。民政部门要做好本市户籍困难居民身份认定工作，加强与医保部门的信息共享，帮助医保部门做好人员身份的认定。卫生健康部门要做好对定点医疗机构疾病应急救助工作的监督管理,规范定点医疗机构的医疗服务行为。街道（镇）要深化放管服改革，将医疗救助与其他社会救助一门受理，协同办理，固定工作岗位，明确部门职责，加强经办人员配备，提高业务水平，全面担当各类救助对象相关申请的受理、审核、审批等工作，并接受医保、民政等部门的业务指导和监督。 (三)各级各有关部门要加强社会力气参加医疗救助的连接 机制建设,引导社会力气通过捐赠资金、物资等主动参加医疗救 助特殊是重特大疾病医疗救助,形成对政府救助的有效补充。从 困难群众医疗保障需求动身,帮助他们寻求慈善帮扶。要注意发 挥社会力气的专业优势,供应医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务,帮助困难居民减轻医疗经济负担、缓解身心压力。 本方案自2023年1月1日起施行,有效期至2025年12月 31日。