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1、2023年一级医院分析条款归类 一级医院分析条款归类 （79款） 1) 1.2.2.1 评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。 2) 2.2.3.2 有全年继续医学教育学分完成情况汇总及分析。 3) 2.3.1.2 有重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分析。 4) 2.5.3.1 医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议。定期对调查结果进行分析与评价 5) 2.6.2.1 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。 定期分析和整理各类投诉事件 6) 2.7.1.1 加强信息系统的安全保障和患者隐私
2、保护。 有安全监管记录，定期分析 7) 2.7.2.1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。 8) 2.8.1.4 病案室与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案室的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。 9) 2.9.1.1 有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。 10) 2.9.2.1 按时完成成本核算月报表,有季度、半年和年度成本分析报告。 11) 2.9.4.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。 12) 2.9.4.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。 13) 2.13.1.1 有医学装备论证、
3、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。 14) 2.13.2.1 职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。 15) 2.13.3.1 有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。 16) 3.1.1.2 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 17) 3.1.2.1 各职能部门履行本领域质量与安全管理职责，对考核结果定期分析，及时反馈和整改。 18) 3.2.1.1 有医院质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 对方案执行、制度
4、落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 19) 3.2.1.2 有医院质量关键环节、重点部门管理标准与措施。职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 20) 5.1.1.1 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 21) 5.1.2.1 诊疗计划执行过程中如有变更要进行分析并记录。 22) 5.1.4.1 质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 23) 5.1.6.2 病程记录根据病情观察、
5、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。 24) 5.1.7.2 医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。 25) 5.2.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 职能部门对连贯服务进行检查与评估，对存在问题有分析、有整改措施。 26) 5.2.2.1 27) 出院、转院、转科记录应按医院规定的格式书写并保存，应向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。 职能部门对连贯服务进行检查与评估，对存在问题有分析、有整改措施。 28) 5.4.1.1 有患者病情评估与术前
6、讨论制度。 职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 29) 5.4.1.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 30) 5.4.2.1 在患者手术前履行知情同意。 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 31) 5.4.3.1 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 32) 5.4.4.1 按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 33) 5.4.5.1 制定患
7、者术后医疗、护理和其他服务计划。 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 34) 5.4.6 科室质量与安全管理小组，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 35) 5.5.3.2 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。 36) 5.5.3.3 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。 37) 5.5.1.2 科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进
8、措施。 38) 5.5.4.1 全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。科室定期自查、分析、整改。 39) 6.1.2.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。 科室能定期自查、分析、整改。 40) 6.1.3.1 护理部对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈 41) 6.1.3.2 科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 42) 6.3.1.1 依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2023 版）等文件要求，
9、护理部对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议，有记录。 43) 6.3.1.2 执行查对制度，对落实情况进行定期检查，评价、分析，有给药差错分析 44) 6.3.3.1 有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制。 45) 6.3.4.1 护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析 46) 6.3.8.1 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 对指导效果进行分析评价，有记录。 47) 6.4.3.1 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。 48) 6.4.4.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度
10、与工作流程。 有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 49) 6.4.5.1 定期对安全隐患进行检查与分析，并提出对应管理措施。 50) 6.4.8.1 有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 51) 6.4.9.1 对发生压疮案例有分析及改进措施。 52) 6.5.1.2 职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 53) 7.1.1.1 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 54) 7.1.3.1 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
11、科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 55) 7.1.6.1 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 56) 7.1.7.1 医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。 57) 7.2.2.1 职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。 58) 7.2.3.1 有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。 59) 8.1.2.1 定期评估药品储备情况，85%经上的药品库存周转率少于10-15日，定期评估，有分析
12、报告和提出改进措施。 60) 8.1.2.2 61) 对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。 62) 8.2.1.3 处方书写合格率98%。查阅每月处方点评记录和抽查处方分析结果。 63) 8.2.1.4 住院患者病程记录中有用药依据及分析。 64) 8.2.1.5 有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。 有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。 65) 8.2.2.1 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 66) 8.3.1.1 将抗菌药物临床应
13、用管理作为本科质量管理的重要内容。对本科室抗菌药物临床应用中存在的问题，进行讨论分析，整改。有记录。 67) 8.3.1.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。 职能部门履行监管职责，对落实情况有分析、反馈和整改措施。 68) 8.4.1.1 对严重用药错误报告有分析，有整改措施。 69) 8.4.2.1 定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。 70) 8.4.2.2 科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。 71) 9.1.2.4 实验室制定针对不同情况的消毒措施，
14、并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 职能部门定期检查、分析、反馈、整改。 72) 9.1.3.2 严格执行检验报告双签字制度。 审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。 73) 9.1.3.5 实验室与临床建立有效的沟通方式。 定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。 74) 9.1.4.3 常规开展室内质控。 有效处理失控，应详细分析失控原因 75) 9.2.2.1 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 76) 9.2.2.2 采用多种形式，开展图像质量评价活动。 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 77) 9.2.3.2 有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 78) 9.2.5.1 制定放射安全事件应急预案并组织演练。 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。 79) 9.2.6.1 有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。 一级医院分析条款归类 一级医院监管条款归类 一级医院考核条款归类 一级医院持续改进条款归类 Microsoft Office Word 文档 等级医院评审中带%条款归类 一级医院 一级医院标准 一级医院评审要点 一级医院质控检 一级医院基本标准