各种临床医学技术.pdf

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1、 第 20 章：其他（25 分左右） 第 1 节：无菌技术 一、灭菌、消毒概念和方法 灭菌：是指杀灭一切活的微生物(范围广)。 消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物(不能杀灭芽胞)。 常用的灭菌、消毒法： 1、高压蒸气法：最常用的消毒方法，效果亦很可靠，主要是敷料消毒。 2、煮沸法。 3、火烧法：只用于金属器械。 4、药液浸泡法：0.1%新洁尔灭浸泡 30 分钟，主要是手术器械消毒。 5、甲醛蒸气熏蒸法。 二、手术洗手方法和原则 1、肥皂水刷手法 （1）先用肥皂和流水将手臂清洗一遍。 （2） 再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂软膏或2%消毒肥皂水刷洗手臂。 从指尖到肘上从指尖到肘上10cm10cm，

2、按照这个方法洗 3 遍，每遍在肘上较前一次低 2cm。 （3）将手臂浸泡在 70%的酒精桶内 5 分钟，范围至肘上至肘上 6cm6cm。 2、碘伏刷手法 （1）用肥皂水刷洗双手、前臂至肘上 6cm，刷两遍共 5 分钟。 （2）用流水冲净，无菌纱布擦干。 （3）最后用浸透碘伏的纱布涂抹双手和前臂两遍 三、不同手术区消毒范围和原则 消毒范围至少要包括切口周围 15cm15cm 的区域 四、手术中的无菌原则 1、手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触有菌地带。 2、不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。 3、手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。 4、在手术过程中，同侧手术人

3、员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背背对背地转身到达另一位置。 5、做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用 70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。 6、切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。 7、手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台。 第 2 节：围手术期处理 一、术前准备 1、概念：手术前准备的目的是为患者手术做准备和促进术后的康复。 2 、目的 （1）急症手术：什么肠破裂脾破裂手术。 （2）限期手术：恶性肿瘤的手术，不是很急，但是越早越好。 （3）择期手术：有充分时间来准备的手术，如溃疡病的胃大部切除术、甲状腺大部切除术。 3、一般准备 （1）心理准备

4、。 （2）生理准备：预防感染，术中严格按照无菌原则，手术操作要轻柔，减少组织损伤，是防止感染的重要环节。 下列情况要预防性的使用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；胃肠道手术；操作时间长的大手术；污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；癌肿手术；心血管手术；人工制品植入术；脏器移植术。 （4）胃肠道准备：正常胃排空时间为 4 4- -6 6 小时小时。非胃肠手术病人：术前 1212 小时禁食，术前 4 4 小时禁水(目的目的为防止麻醉或手术中误吸为防止麻醉或手术中误吸引起窒息引起窒息)。 （5）如有发热(超过 38.5 度)或女病人月经来潮，延迟手术，手术前取下活动牙齿。 （6）热量

5、、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人一般的择期手术病人静息能量消耗值静息能量消耗值( (REEREE) )约增加约增加 10%10%，大面积烧伤可增加 50-100%，严重创伤和感染可增加 20-30%。 （7）最好停止吸烟最好停止吸烟 2 2 周周。近期有脑卒中史者至少推迟手术 2 周，最好 6 周。 4、特殊准备： （1）高血压：病人血压只要160/100mmHg160/100mmHg 就可以手术，术前不用降压药术前不用降压药。为避免戒断综合征，可使用降压药至手术日晨。 （2） 心脏病： 手术耐受力最差手术耐受力最差的

6、病人是急性心肌炎急性心肌炎； 急性心梗急性心梗 6 6 个月内不个月内不能能行手术行手术；心衰控制 3 3- -4 4 周周可以手术。 （3）肾脏疾病：轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，也可以行手术。 （4）肾上腺皮质功能不足：除慢性肾上腺皮质功能不足外，凡正在应用或在 6-12个月内曾应用激素治疗超过 1-2 周者，可在手术前手术前 2 2 日日开始改为氢化可的松静滴，直至手术应激过去后便可停用(每日 100mg，手术当日给 300mg，手术后每日 100-200mg)。 （5）糖尿病：将病人血糖稳定于轻度升高状态：5.65

7、.611.2mmol/L11.2mmol/L、尿糖、尿糖就可以手术就可以手术(不用非得不用非得降到正常降到正常才行才行手术手术)；普通降糖药服至手术前一晚普通降糖药服至手术前一晚，长效的于术前 2-3 天停药；平素用胰岛素者，手术日晨停用，任何糖尿病任何糖尿病人人需要手术，无论需要手术，无论术前术前术后都该术后都该用用胰岛素胰岛素。 二、术后处理： 1、引流：乳胶片引流，术后 1 12 2 天天拔除；烟卷引流烟卷引流，术后 3 3 天天才能拔除；T T 型管型管需2 2 周周以上(如果拔管过早，纤维管道尚未形成，会使胆汁流入腹腔，发生腹膜炎)。 2、卧位： （1）全身麻醉全身麻醉：未清醒者取去

8、枕去枕平卧平卧位位，头偏向一侧，防止误吸； （2）头颅手术：无休克昏迷者，用 15-30 度头高脚低位头高脚低位； （3）颈胸手术：用高半坐位，有利于呼吸和引流； （4）腹部手术: 用低半坐位低半坐位，减少腹部张力； （5）休克休克病人：用头躯干抬高头躯干抬高 2020- -3030 度度、下肢抬高下肢抬高 1515- -2020 度度的体位。 记忆歌诀：全麻平；颈胸高；腹部低全麻平；颈胸高；腹部低 3、各种不适的处理： （1）疼痛疼痛：手术后最常见症状；处理：促进肠功能恢复，使用镇痛剂等。 （2）恶心、呕吐：常为麻醉反应所致麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止。 （3）腹胀。 （4）呃逆呃逆

9、：可能是中枢神经或膈肌受到刺激引起。 4、胃肠道：术后 2-3 天可以饮水、进流食(或肛门排气后可以进流食肛门排气后可以进流食)，7-9 天进普通饮食。 5、缝线拆除：血流丰富拆线快；不丰富拆线慢！ 头、面、颈部在术后 4-5 天拆线，下腹及会阴部 6-7 天，上腹部、背部和臀部 7-9天，四肢 10-12 天，减张缝线 14 天拆除。 记忆歌诀：头面颈头面颈 4545；下腹会阴；下腹会阴 7 7；胸上背臀；胸上背臀 9 9；1212 四肢四肢 1414 减减( (张张) )。 6、切口及愈合的分类： （必考点） 注：可能污染与污染切口的区别： 屈氏韧带分上下消化道：上消化道为可能污染切口、下

10、消化道是污染切口。 清洁切口-， 如甲状腺大部切除术 可能污染切口-，如胃大部切除术 污染切口-， 如阑尾穿孔切口 甲级愈合-甲，指愈合良好的切口 I/甲 II/甲 III/甲 乙级愈合-乙，指愈合处有有炎性反应炎性反应但未化脓但未化脓，如红肿、硬结、血肿、积液等 I/乙 II/乙 III/乙 丙级愈合-丙，指切口化切口化脓脓，需作切开引流的切口 I/丙 II/丙 III/丙 三、术后主要并发症并发症：发热发热最常见 1、术后出血：胸腔手术后，引流出血液每小时超过每小时超过 100ml100ml内出血内出血； 进行性血胸进行性血胸：引流出血液每小时每小时超过超过 200200mlml，持续，持

11、续 3 3 小时小时。 2、发热：术后 24 小时内发热，为非感染性发热，属正常现象。 术后术后 3 36 6 日的发热，最有可能的原因是感染日的发热，最有可能的原因是感染。 3、术后尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。首先要安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等，使病人自行排尿。如果还不行，必要时可行导尿术，如导出的尿液量 500ml500ml 以上以上，应留导尿管留导尿管 1 1- -2 2 天天，有利于膀胱功能的恢复。 4、恶心、呕吐：麻醉反应所致。 5、呼吸系统并发症： 肺膨胀不全(肺不

12、张)， 多见于上腹部手术，要鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞。 6、切口裂开切口裂开：多发生在术后 1 周内，常见于腹压骤然增高所致，如见淡红色液体流淡红色液体流出出、腹胀、咳嗽等，处理：减张缝合，14 天拆线。 第 3 节：外科病人的营养代谢 一、外科病人的营养需求 （一）记住几个数字：25、30、35、4.18。 1、正常人每天每公斤体重需要 25kcal25kcal 热量。 2、合并严重感染、创伤的患者，每天每公斤体重需要 3030- -35kcal35kcal 热量。 3、1kcal=4.18KJ(国际上用焦耳，我国用 kcal)。 （二）营养状态的评定： 1、人体测量：体重体重、

13、上臂周径。 2、三甲基组氨酸测定。 3、血浆血浆蛋白蛋白测定测定：如白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白，反应机体蛋白质营养状况反应机体蛋白质营养状况。 4、淋巴细胞淋巴细胞计数计数：反映机体免疫状态反映机体免疫状态。 5、氮平衡试验氮平衡试验：评价机体营养摄入和分解代谢水平状况评价机体营养摄入和分解代谢水平状况。 记住三个词记住三个词：体重体重、蛋白蛋白和和淋巴细胞淋巴细胞 注：血小板计数不是病人营养状态评定的依据。 二、创伤与感染的代谢变化与营养需求 1、对糖的利用率下降糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。 2、蛋白质分解加速蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡负氮平衡。 3、糖异生活跃，脂

14、肪分解明显加快脂肪分解明显加快。 4、在饥饿早期饥饿早期，机体首先进行的供能形式是：消耗储备糖原消耗储备糖原。创伤感染后没有进没有进食食的病人，代谢的是蛋白质蛋白质；创伤感染后进食进食的病人，代谢的是葡萄糖葡萄糖。 三、外科病人的营养补充 1、肠内营养肠内营养：最常见的并发症误吸误吸； 2、肠外营养肠外营养：最常见的并发症气胸气胸、糖代谢异常糖代谢异常和感染感染。 （一）肠外营养（考点） 1、适应证： （1）不能正常进食；不能或不宜经口摄食超过 5-7 天者； （2）严重烧伤和感染； （3）溃疡性结肠炎； （4）坏死性胰腺炎。 2、肠外营养的途径（2 种） ： （1）2 2 周以内周以内(短期

15、的)：采用周围静脉周围静脉补给：3%-5%氨基酸和 10%葡萄糖或氨基酸、10%-20%脂肪乳剂。 （2）长期的长期的：采用中心静脉中心静脉插管(导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉颈内静脉和锁骨下静脉)。 3、肠外营养的补给种类(2 种)： （1）必须氨基酸必须氨基酸和非必需氨基酸非必需氨基酸的比例：1 1: :2 2； （2）每日营养液氮氮(g)和热量热量之比：1 1: :150150200kcal200kcal(1:628837kJ)。 4、并发症及防治： （1）糖代谢异常糖代谢异常：包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害(脂肪肝)。所以要注意胰岛素用量及速度。

16、 （2）肠外营养本身所致的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。 （3）感染：导管导管性脓毒症性脓毒症(处理：拔出导管)：表现为突发寒战、高热，发现后立即更换更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养，如果 8 8 小时小时后仍有发热，应拔去导管拔去导管；如果 2424 小时小时后发热仍不退，应采取用抗生素抗生素。 （4）气胸气胸最常见，空气栓塞最严重空气栓塞最严重。 （二）肠内营养 1、能肠内的绝能肠内的绝对对不用肠外营养不用肠外营养； 2、并发症：误吸误吸最常见，吸入性肺炎吸入性肺炎最严重。还可以有腹泻腹胀(与输液速度

17、及溶与输液速度及溶液浓度等有关液浓度等有关)。 四、挤压综合征： 考点：肌红蛋白尿肌红蛋白尿+ +明显酸中毒明显酸中毒+ +使用碱性饮料使用碱性饮料= =挤压综合征挤压综合征 1、 挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位， 遭受重物长时间挤压， 在解除压迫后， 出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾(引起酸中毒)为特点的急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭。 2、诊断：肌红蛋白尿：是诊断挤压综合征的特异性表现。 3、治疗：饮用碱性饮料饮用碱性饮料，不能进食者可用等渗盐水加入 1.25%碳酸氢钠溶液静滴。 第 4 节：外科感染 一、概论 一、感染发生的原因 1、病菌有粘附因子； 2、侵入人体组织内病菌的数量和

18、增殖速度； 3、致病菌的作用：人体易感染的因素里记住一个条件条件性性感染感染：就是在全身抗感染能力降低的条件下，本来在人体内没有致病的致病微生物引起的感染。 二、病理：分为特异性感染和非特异性感染。 特异性感染：结核病结核病、破伤风破伤风、气性坏疽气性坏疽、真菌真菌，其它的全都是非特异的。 特异性感染的记忆歌诀：凤(破伤风)姐(结核病)真(真菌)坏(气性坏疽)。 二、软组织急性感染与手部急性化脓性感染 一、疖 1、致病菌：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌。 2、疖是单个毛囊疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。 3、好发部位：面部危险三角(鼻根到两上唇角)， 严禁挤压，以免致病菌经内眦静脉内

19、眦静脉、眼静脉眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎化脓性海绵状静脉窦炎。 4、临床表现：局部出现一个小硬结，红、肿、热、痛。 5、治疗：局部用局部用 50%50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷，一般不需要全身治疗。 二、痈 1、致病菌：也是金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌。 2、痈是痈是多个毛囊多个毛囊的化脓性感染；好发与项部、背部。 3、治疗： （1）局部切开：做“” 、 “”或“川川”形切口(能保留皮瓣，减少瘢痕)，切口切口应超出炎症范围应超出炎症范围。 唇痈唇痈易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎，所以不能切开不能切开。 （2）局部用 50%硫酸镁湿热敷。 三、急性皮下蜂窝织炎 1、致病

20、菌：溶血性链球菌溶血性链球菌。 2、好发部位：皮肤、肌肉、阑尾阑尾。 四、丹毒 1、致病菌：- -溶血性链球菌溶血性链球菌，也称流火。 2、好发部位：多见于下肢下肢，网状淋巴管网状淋巴管。 3、临床表现：皮肤出现红疹，发红，火烧样痛，还可以有象皮肿象皮肿。 4、治疗：休息，抬高患肢抬高患肢。局部用 50%硫酸镁湿热敷；全身应用抗菌药物，首选青青霉素霉素。 六、脓性指头炎 1、致病菌：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌。 2、典型特点：剧烈跳痛，下垂时加重剧烈跳痛，下垂时加重。 3、治疗：一旦出现跳痛，说明指头的张力明显增高，即应做指侧指侧纵形切口或对口引纵形切口或对口引流流(横行切口会形成瘢痕影响感

21、觉)。远侧不超过甲沟的远侧不超过甲沟的 1/21/2，近侧不超过指节横纹，近侧不超过指节横纹。 五、新生儿皮下坏疽 1、致病菌：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌。 2、好发部位：枕、颈、臂、腿和会阴枕、颈、臂、腿和会阴。 3、临床特点(典型表现)：皮下空虚皮下空虚、皮肤漂浮皮肤漂浮。其它还有病儿发热、哭闹和拒食，甚至昏睡。开始局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清，出现多个水泡并逐渐融合等。 六、掌深间隙急性细菌性感染 1、掌中间隙感染：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌最常见；掌心凹消失掌心凹消失；纵行切开中指与环指间的纵行切开中指与环指间的指蹼掌面指蹼掌面，切口不宜超过掌远侧横纹，以免损伤掌浅弓。严禁手背

22、肿胀部切开严禁手背肿胀部切开。 2、鱼际间隙感染：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌最常见；掌心凹存在掌心凹存在；在鱼际最肿胀、波动最明在鱼际最肿胀、波动最明显处切开显处切开。严禁手背肿胀部切开严禁手背肿胀部切开。 三、全身性外科感染（必考 1-2 分） 1.金葡菌金葡菌：黄色脓稠、不臭、伴有转移性脓肿；毒力与形成毒力与形成血浆凝固酶血浆凝固酶能力有关能力有关。 2.溶血性链球菌溶血性链球菌：易引起败血症，脓液量多、淡红稀薄淡红稀薄，不发生转移性脓肿不发生转移性脓肿。 3.绿脓杆菌(铜绿假单胞菌)：见于大面积烧伤的创面感染、脓液甜腥臭味；G G- -。 4.变形杆菌：脓液稠，有粪臭味粪臭味；革兰阴性

23、杆菌革兰阴性杆菌。 5.拟杆菌拟杆菌：脓液恶臭发黑，普通细菌培养阴性普通细菌培养阴性；无芽孢厌氧菌无芽孢厌氧菌。 6.破伤风杆菌：不会引起败血症，引起毒血症。 四、全身化脓性感染 1.细菌入血=菌血症。 2.细菌+毒素=败血症；革兰阳性菌引起的败血症很少表现寒战。 3.化脓性细菌引起的败血症=脓血症。 4.败血症+脓血症+大量的毒素=脓毒血症；寒战发热时寒战发热时抽血培养。 5.革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌主要毒性为内毒素，可有“三低三低”(即低温、低白细胞、低血压低温、低白细胞、低血压)。 五、特异性感染 一、破伤风 1、致病菌：破伤风杆菌破伤风杆菌(G+G+厌氧性芽胞杆菌厌氧性芽胞杆菌)，主要

24、是外毒素外毒素(痉挛毒素痉挛毒素)致病。 2、破伤风易引起毒血症毒血症，不会引起败血症不会引起败血症； 3、临床表现：首发症状是肌肉肌肉痉挛痉挛，最先的部位是咬肌咬肌。还可以出现苦笑面容苦笑面容、牙关紧闭、角弓反张状、尿潴留、骨折等。抽搐时神志清楚抽搐时神志清楚。 （1）首发症状首发症状：咀嚼肌痉挛咀嚼肌痉挛(咬肌痉挛)。 （2）最严重症状最严重症状：呼吸肌痉挛呼吸肌痉挛。 （3）诱因：声光刺激声光刺激(特别怕水声的是狂犬病)。 4、治疗：关键是控制和解除痉挛，预防窒息控制和解除痉挛，预防窒息。 （1）类毒素(疫苗)：用于预防破伤风。 （2）抗毒素：明确有破伤风感染；用量：1500-3000

25、U。 （3）小孩以前打过疫苗的，在十年内在十年内，如有外伤，为预防破伤风，只需注射 0.5ml类毒素类毒素就行了；超过十年超过十年者，者，用抗毒素用抗毒素( (TATTAT) )。 （4）伤口处理；10%水合氯醛保留灌肠；避免刺激等。 二、气性坏疽 1、致病菌：梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌(属厌氧菌)，主要有产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌，以毒素即卵磷脂酶以毒素即卵磷脂酶最重要最重要，有些菌株还可产生胶原酶、透明质酸酶、DNA 酶等。 2、典型临床表现：皮下坏死、有积气、可触及捻发音捻发音，皮肤出现大理石花纹大理石花纹； 3、预防：最关键方法是彻底清创彻底清创。 4、治疗： （1）首选青霉素首选青霉素大

26、剂量(每天应在 1000 万 U 以上)，氨基糖苷类对气性坏疽无效氨基糖苷类对气性坏疽无效； （2）病变区应做广泛多处切开广泛多处切开； （3）输血、高压氧治疗高压氧治疗，严重时截肢。 第 5 节：创伤和战伤 1、 按伤后皮肤完整性： 闭合伤(挫 扭 挤压 震荡伤)、 开放伤(擦 撕裂 砍 切割伤)。 2、浅部软组织损伤浅部软组织损伤：伤后初期局部冷敷冷敷，12 小时后热敷热敷等。 2、清创应争取在伤后 6 6- -8 8 小时小时内内进行。清创时清除皮缘 1 1- -2mm2mm(考点)； 火器伤火器伤清创也争取在伤后 6-8 小时内进行，但一般不作一期缝合不作一期缝合，只能开放伤口引流 3

27、 3- -5 5 日后日后，根据情况行延期缝合。膝关节腔类膝关节腔类的应视情况做一期缝合的应视情况做一期缝合。 第 6 节：烧伤（必考点，3 分） 一、热烧伤 烧伤可以引起局部坏死、感染和休克，其中感染感染是烧伤最常见的死亡原因。 一、伤情判断 1、烧伤面积的计算 （1）九分法：就是把人体表面分成 11 个 9%+1%(会阴)。 口决：333、567；前后 13 会阴 1；捂(5)热屁股得脚气(7)；小腿 13 大 21；妇女臀足一样细； 66 大顺笑嘻嘻；儿童 12 要算计，头重脚轻要注意。 333：指是的头颈部：发、面、颈各占 3%，加起来 9% 567：指双上肢：5 指双手，6 指双前臂

28、，7 指双上臂，加起来为 2 个 9%(18%) 前后 13 会阴 1：前躯干 13%，后躯干 13%，会阴 1%，加起来正好是 3 个 9%(27%) 捂捂( (5 5) )热屁股得脚气热屁股得脚气( (7 7) )，小腿 13 大 21：男性：双臀 5%，双足 7%，双小腿 13%，双大腿 21%，加起来 5 个 9%+1%(46%) 妇女臀足一样细妇女臀足一样细，66 大顺笑嘻嘻：妇女双臀和双足都一样，各占 6% 儿童儿童 1212 要算计要算计，头重脚轻要注头重脚轻要注意意：儿童头部 9%+(1212- -年龄年龄)；双下肢(9*5+1)-(12- 年龄)。 （2）手掌法：指患者的手掌

29、并指面积作为体表面积的 1%来估计。 二、烧伤深度的识别 采用三度四分法，分为为、浅、深、 ：红斑性红斑性，仅伤及表皮浅层，生发层健在。3-7 天无瘢痕愈合。 ：水疱水疱性性，其它几度都没有水疱。 浅：大小不一的水疱且剧痛剧痛；水疱去掉后创面红白相间以红为主以红为主(创面红润)；伤及表皮生发层、真皮乳头层；1-2 周无瘢痕但有色素沉着愈合。 深：小水疱小水疱去掉后创面红白相间以白为主以白为主，还有网状血管栓塞网状血管栓塞；伤及真皮深层；3-4 周瘢痕愈合。 ：焦伽焦伽性性，没有没有水疱水疱，烧伤皮肤呈蜡白蜡白、焦黄焦黄、炭化炭化、树枝状血管栓塞树枝状血管栓塞(出现任何一个词，说的就是)。伤及皮

30、肤全层；4 周愈合，需植皮。 三、烧伤严重性分度（考点，只考 2、3 度） 1、轻度烧伤：以下烧伤总面积在 9%以下。 2、中度烧伤中度烧伤：烧伤面积 10%29%或烧伤面积不足 10%。 3、重度烧伤重度烧伤：总面积 30%49%或烧伤面积 10%19%或、烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。 4、特重烧伤(烧伤面积49%)：总面积 50%以上或烧伤 20%以上或已有严重并发症。 口决：二度 9；二二度度 2929 三三度度 9 9；二二度度 4949 三三 1919(里面的中文一二三指的是烧伤多少度，里面的数学数字指烧伤面积百分比)。 轻度、中度、重

31、度他们是或者的关系，就高不就低就高不就低，如患者烧伤 30%，烧伤 9%，属于重度烧伤。 四、初期处理与补液方法 （1）烧伤的病人的衣服处理：剪开衣服剪开衣服(不能脱开)； （2）烧伤最常见的死亡原因：休克；最新的应该是感染感染。 （3）烧伤的合并症：感染感染。 初期处理： 1、烧伤创面只需保持清洁和避免再损伤； 2、以上才需要清创和抗休克： （1）浅水疱水疱皮保留皮保留( (湿式疗法湿式疗法) )，消毒后抽吸水疱液消毒后抽吸水疱液，定时包扎换药。 （2）深深水疱水疱皮皮去掉去掉( (干式疗法干式疗法) )，创面再用内层油质纱布内层油质纱布，外层吸水敷料外层吸水敷料均匀包扎，超过创周 5cm。

32、 （3）面、颈与会阴：暴露疗法暴露疗法：不用包扎，要显露。 注意：、一般可一般可不用全身抗生素不用全身抗生素。 3、：切开焦痂切开焦痂。 补液方法：烧伤患者要禁食、禁水，所以要补液。 第一个 24 小时补液：需要补液量=生理需要量(2000ml)+额外丢失量 （一）生理需要量：补基础需要量，不分成人儿童都是 20002000mlml(补糖水)。 （二）额外丢失量：补充补充晶晶体液体液和和胶体液胶体液：晶体液指盐水；胶体液指右旋糖酐、蛋白、血浆。额外丢失量公式额外丢失量公式= =体重烧伤面积系数体重烧伤面积系数(成人系数是 1.51.5、儿童系数是 2.02.0) 1、成人：每 1%烧伤面积需要

33、补胶体和电解质液共 1.5ml(系数) 2、儿童、婴儿：每 1%烧伤面积需要补胶体和电解质液共 2ml(系数) 中、重度：电解质液(晶体液)和胶体比例为 2 2: :1 1 特重度：电解质液(晶体液)和胶体比例为 1 1: :1 1 第一个 24 小时补液总量=2000+(体重烧伤面积系数=额外丢失量) 前前 8 8 个小时输一半个小时输一半，后 16 个小时补另一半 第二个 24 小时补液总量=生理需要量(2000ml)+第一个第一个 2424 小时额外小时额外丢失丢失量的一半量的一半 举例：一个烧伤面积 40%，体重 50kg 的病人 1、第一个 24 小时额外补液量公式为：40501.5

34、=3000ml 属于重度烧伤，其中晶体液和胶体液按比例 2:1 来算就是：晶体液补 2000ml，胶体液为 1000ml， 再加上基础需要量： 3000+2000=5000ml， 就是第一个 24 小时补液总量,前 8 小时补液 2500ml，后 16 小时补液 2500ml。 2、第二个 24 小时补液：晶体液和胶体的量为前一个 24 小时的一半为 1500ml,基础需要量 2000ml,总补液量 3500ml。 二、电烧伤 电烧伤主要损害心脏心脏，引起血流动力学改变。皮肤损伤轻微，全身损伤较重全身损伤较重。入口入口处损伤较出口处重，入口处常碳化，形成裂口或洞穴。烧伤范围常外小内大外小内大。

35、 第 7 节：肿瘤 概论：恶性肿瘤来自上皮组织者称为癌，来自间叶组织者为肉瘤，胚胎性肿瘤称母细胞瘤，某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病” ，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病等。 一、恶性肿瘤 一、诊断 1、病史特点：儿童多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤，癌多发生于中年以上，但青年癌往往发展迅速。 注：恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤是是恶性程度最高的恶性程度最高的体表肿瘤体表肿瘤。 2、实验室检查 （1）碱性磷酸酶(ALP/AKP)升高骨肉瘤、肝癌； （2）酸性磷酸酶升高前列腺癌； （3）乳酸脱氢酶升高肝癌； （4）癌胚抗原(CEA)结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高，它主要是用

36、于监测肿瘤复发； （5）胚胎抗原(AFP)肝癌、畸胎瘤； （6）抗 EB 病毒壳抗原的 IgA 抗体鼻咽癌； （7）- -酸性糖蛋白酸性糖蛋白增高肺癌肺癌； （8）PSA 特异抗原前列腺癌。 恶性肿瘤确诊用病理活检病理活检。 二、分期与转移 1、分期：多采用 TNM 分期法 T：代表肿瘤大小 N：代表淋巴转移 M：代表远处转移 2、转移方式 （1）直接蔓延。 （2）淋巴转移。 （3）种植转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见的是胃癌种植到盆腔。 （4）血道转移：腹内肿瘤可经门静脉系统转移到肝，四肢肉瘤可经体循环静脉系统转移至肺，肺癌可随动脉系统而全身播散到骨、脑等。 三、治疗和预

37、防 1、早期诊断和治疗早期诊断和治疗是提高恶性肿瘤疗效的关键环节关键环节。 2、良性肿瘤及临界肿瘤以手术切除为主，保持边缘的阴性。 3、癌症三级止痛阶梯治疗方案从小剂量开始小剂量开始，视止痛效果渐增量。 （一）手术切除：是目前治疗肿瘤最有效的办法。 （二）化学疗法 目前已能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤睾丸精原细胞瘤、BurkittBurkitt 淋巴瘤淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病等。 化疗效果较好歌诀：原(精原细胞癌)来急性(急性淋巴细胞白血病)淋巴(淋巴瘤)容(绒癌)易化疗治愈。 药物分类： 1、细胞毒素类药物(烷化剂)：如环磷酰胺环磷酰胺( (

38、骨髓抑制骨髓抑制) )、氮芥。 2、抗代谢类药：如 5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。 3、抗生素类：如丝裂霉素、阿霉素阿霉素( (常引起心脏毒性)、争光霉素、更生霉素等。 4、生物碱类：长春新碱长春新碱( (常引起周围神经炎常引起周围神经炎) )、顺铂(肾毒性)。 口决：细胞毒胺芥胺芥；代谢嘧嘧甲甲苷苷；霉素霉素抗生素；生物长春碱长春碱。 （三）放射治疗 1、高度敏感高度敏感：淋巴造血系统淋巴造血系统肿瘤、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤、性腺性腺肿瘤、肾母细胞瘤肾母细胞瘤等低分化低分化肿瘤肿瘤。 2、中中度敏感：鳞癌鳞癌。 3、低低度敏感：腺癌腺癌、骨肉瘤骨肉瘤等。 放射治疗的副反应：骨

39、髓骨髓抑制抑制，白细胞减少，血小板减少；皮肤粘膜改变及胃肠道反应等。 第 8 节：乳房疾病 一、乳房的解剖 1、乳腺有有 15152020 个腺叶个腺叶，壶腹部壶腹部是导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤的好发部位。 2、乳头溢液：红色的为乳头状瘤；黄色或绿色的为乳腺囊性增生。 记忆歌诀：红褐乳状瘤红褐乳状瘤、黄绿乳增生黄绿乳增生 3、淋巴回流： 75%75%淋巴液腋窝淋巴结锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结。 部分乳房内侧淋巴液胸旁淋巴结(第 1、2、3 肋间)。 两侧乳房间皮下交通淋巴管皮下交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。 4、腋区淋巴结分组 以胸小肌为界分为三组：

40、 组组(腋下组，胸小肌外侧胸小肌外侧)：包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉淋 巴结、胸大小肌间淋巴结； 组组(腋中组，胸小肌后胸小肌后)：胸小肌深面的腋静脉淋巴结； 组组(腋上组，锁骨下锁骨下)：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。 二、乳房检查 1、乳房皮肤：只要出现橘皮样变橘皮样变(淋巴管受累)、酒窝征酒窝征(累及 Cooper 韧带)，提示乳腺癌。 2、乳头溢液的病因：血性溢血性溢液液多见于乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤(好发壶腹部壶腹部)。 3、乳房特殊检查方法 （1）乳房 X 线检查： 钼靶 X 线摄影：检出乳腺肿块最有效的检查方法。 干板静电摄影：优点：对钙化点分辨率较高。具有“边缘增

41、强效应”而产生明显浮雕感，影像对比性强。 以上两种方法当前广泛应用于普查工作。 （2）超声检查超声检查：鉴别乳腺肿块囊实性的首选检查鉴别乳腺肿块囊实性的首选检查。 （3）活组织病理检查活组织病理检查：最可靠最可靠、确证的、确证的方法方法，包括肿块整块切除送病理和细针吸取活组织细胞学检查。 （4）乳头溢液涂片细胞学检查。 （5）MRIMRI：判断乳：判断乳腺包块周围的血供情况腺包块周围的血供情况。 一、急性乳腺炎 一、病因 1、全身抗感染能力下降。 2、乳汁淤积乳汁淤积：最重要最重要的临床表现的临床表现：乳头发育不良如乳头内陷；乳汁过多乳汁过多或婴儿吸乳少；乳管不通畅。 3、细菌入侵：金黄色葡萄

42、球菌金黄色葡萄球菌为主要致病菌。 好发人群：哺乳期妇女哺乳期妇女、产后两个月的妇女产后两个月的妇女(患侧暂停哺乳，健侧不用)。 二、临床表现 局部红肿热痛+腋窝淋巴结肿大，形成脓肿；全身有寒战、高热。 三、治疗 原则是治疗感染，排空乳汁。 1、脓肿未形成时首选青霉素青霉素治疗，过敏者改用红霉素； 2、诊断性穿刺； 3、脓肿形成后应及时切开引流 （1）一般的脓肿：沿乳头的沿乳头的放射状或轮辐状切口放射状或轮辐状切口； （2）靠近乳晕的脓肿：乳晕乳晕下缘下缘弧形切口弧形切口； （3）深部(乳房后)脓肿：乳房乳房下缘弧形切口下缘弧形切口，经乳房后间隙引流； （4）脓肿切开后手指探入分离脓腔间隔，可在

43、脓肿最低位另加切口做对口引流脓肿切开后手指探入分离脓腔间隔，可在脓肿最低位另加切口做对口引流。 二、乳腺囊性增生病（乳房肿块，与月经周期有关） 一、概述：好发于 2525- -4040 岁岁女性，出现乳房胀痛，与月经周期有关。 二、临床特点：多数成串多数成串，边界不清边界不清，活动不受限活动不受限，乳头溢液乳头溢液血性、棕黄色。 特异性表现：乳房肿块乳房肿块+ +乳房乳房周期周期胀痛胀痛(与月经周期有关与月经周期有关，经经前加重，前加重，经经后缓解后缓解)。 三、治疗 随诊观察，不用特殊治疗。 三、乳房纤维腺瘤（乳房肿块，与月经周期无关） 一、临床特点：好发于 1818- -2525 岁岁，乳

44、房肿块+无明显自觉症状，无乳头溢液无乳头溢液，包块增大慢、质韧质韧、常单个、边界清楚边界清楚、易推动、表面光滑表面光滑。 二、治疗 手术切除是惟一的治疗方法，注意是要完整切除完整切除，肿块连同其包膜和周围少量正常腺体组织一并切除，切除组织需做病理检查。 四、乳腺癌（必考点） 1、好发于 4040- -6060 岁岁以上的女性；常单个，边界不清边界不清，活动受限活动受限。 2、浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。 3、浸润性非特殊癌：最常见浸润性非特殊癌：最常见。包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌(无大量淋巴

45、细胞浸润)、单纯癌、腺癌等。此型癌一般分化低，预后较差。 一、临床表现 好发部位：乳房外上象限乳房外上象限(所有乳腺疾病都好发于上象限)，来源于乳腺导管上皮乳腺导管上皮及及腺泡上皮腺泡上皮。 二、临床分期 1、临床表现 （1）酒窝征：累及 Cooper 韧带(乳房悬韧带/耻骨梳韧带)，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷； （2）桔皮征：皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿； （3）乳头回缩凹陷：乳头深部肿块累及乳管把乳头牵向癌肿一侧； （4）晚期还可以出现铠甲胸铠甲胸。 记忆：酒窝征酒窝征/ /桔皮征桔皮征/ /乳头回缩凹陷乳头回缩凹陷= =乳腺癌乳腺癌 2、特殊类型乳腺癌 （1

46、）炎性乳癌炎性乳癌=炎症的症状+癌症的症状：恶性程度较高，预后最差。病情进展快，整个乳房出现红肿热痛。采用放化疗，禁忌手术采用放化疗，禁忌手术。 （2）湿疹样癌湿疹样癌( (PagetPaget 病病) )= =湿疹湿疹+ +癌症症状癌症症状：乳头乳晕乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变。 3、临床分期： （1）TNM 分期：T 代表肿瘤大小；N 代表淋巴转移；M 代表远处转移。 T：代表肿瘤大小 T0：原发癌瘤未查出 Tis：原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌) T1：癌瘤长径2cm T2：癌瘤长径2cm，5cm T3：癌瘤长径5cm，炎性乳癌亦属之 T

47、4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌) 记忆：T25T25(T12；T2：2-5；T35) N：代表淋巴转移 N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连 N3：同侧胸骨旁、锁骨上淋巴结转移 记忆：N N0 0同侧无同侧无、1 1 有有动动、2 2 融合融合、3 3 淋巴转移淋巴转移 M：代表远处转移 M0：无无远处转移 M1：有有锁骨上淋巴结转移或远处转移 （2）0-分期： 根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期： 0 期：TisN0M0； 期：T1N0M0；记忆：只有只有 T T1 1 期：T01

48、N1M0，T2N01M0，T3N0M0； 期：T02N2M0，T3N12M0，T4任何 NM0，任何 TN3M0；记忆：N N2 2 或或 T+NT+N4 4 期：记忆：出现出现 M M1 1的任何的任何 TNTN。 三、治疗 （一）手术治疗 现在首选下面的现在首选下面的 3 3 和和 4 4 1.经典 Halsted 乳腺癌根治术：原来的标准术式，现已少用。乳房、胸大乳房、胸大肌肌、胸、胸小小肌、腋窝及锁骨下淋巴结肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。 2.Urban 扩大根治术：HaHal lstedsted 手术手术+ +清除胸骨旁淋巴结清除胸骨旁淋巴结，适用于疑有胸骨旁淋巴胸骨旁淋巴结转移

49、结转移( (N N3 3) )的内侧象限乳的内侧象限乳腺腺癌癌。 3.PateyPatey 改良根治术改良根治术：适用于期期、期、期、癌小癌小、无转移的无转移的乳腺癌乳腺癌；保留胸大肌或胸大小肌。 4.保留乳房的乳腺癌切除术保留乳房的乳腺癌切除术：完整肿块切除+腋窝淋巴结清扫。术后必须化疗。 （二）综合治疗 1.术后化疗可改善生存率，应于术后早期应用，治疗期 6 个周期 记忆：A：阿霉素；C：环磷酰胺；F：氟尿嘧啶；M：甲氨蝶呤；O：长春新碱 化疗方案为：CMFCMF(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)、CAFCAF(环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)、ACMFACMF(阿霉素、环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿

50、嘧啶)； 2.内分泌治疗：只要只要术后术后雌、孕雌、孕激素受体激素受体( (ERER、PRPR) )检测阳性检测阳性，就必须选择，就必须选择内分泌治内分泌治疗疗，首选首选三苯氧胺三苯氧胺。绝经期的首选芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂(阿那曲唑、依西美坦)。 3.生物治疗：HER2HER2 基因过度表达的乳腺癌使用曲妥珠单抗曲妥珠单抗可降低复发率。 第 9 节：风湿性疾病概论 一、概念：风湿性疾病是包括弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病( (CTDCTD) )及各种病因引起的骨、关节及其周围组织，包括肌、肌腱、韧带、神经等的一组疾病。病程多呈慢性，临床表现和预后差异大，免疫学异常表现复杂，反复发作与缓