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1、心脑血管疾病的全科医学处理心脑血管疾病的全科医学处理复旦高校附属中山医院全科医学科王建萍一.心脑血管疾病的发病概况心脑血管疾病是人类健康的主要威逼1994年世界银行与WHO报告1990年全球死亡5000万人前十位的死亡缘由冠心病：630万脑血管疾病：440万下呼吸道感染：430万腹泻：290万围产期疾病：240万慢性堵塞性肺病：220万结核：200万麻疹：100万交通事故：99万气管、支气管肺癌：94万预料2020年全球死亡数冠心病：630万 1100万（上升74.6%）脑卒中：440万 770万（上升75%）致残 100万二.心脑血管疾病的流行病学特征冠心病冠心病 脑卒中的卒中的发病病世界各
2、国差世界各国差别：西方西方发病病较高高：芬芬兰 匈牙利匈牙利 保加利保加利亚 美美 国国 发病病较低低：瑞典瑞典 荷荷兰 瑞士瑞士 加拿大加拿大 东方方 发病病较高高:日本日本 中国中国 发病病较低低:泰国泰国 印尼印尼(一)、地区分布中国发病的流行趋势北方高于南方城市高于 农村汉族高于少数民族(二)、季节分布冬季夏季冠心病 122月 频发 1月 高峰脑卒中 一年四季均可发病(三)、人群分布冠心病脑卒中年龄男40岁，每增加10岁上升1倍，女发病晚10年，绝经后接近男性随年龄增加，患病率、死亡率升高性别50岁前男：女=7：160岁后男女男女三三.心脑血管疾病的常见危急因素心脑血管疾病的常见危急因
3、素不行干预的：年龄 性别 遗传 种族可干预的：高血压 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸烟 酗酒 肥胖等（一）高血压（一）高血压 Hypertension 高血压无论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危急因素之一并可作为一个独立的危急因素探讨资料表明：SBP每10mmHg_冠心病危急性28%DBP每5mmHg_冠心病危急性24 SBP每10mmHg_脑卒中危急性54 流行病学探讨证明：当血压偏高水平或正常高值时，冠心病、脑卒中的发病率、及相对危急度已显著增高1999年年WHO/ISH高血压指南标准高血压指南标准分类SBPDBP理
4、想120 80正常13085正常高值13013985891级高血压14015990992级高血压1601791001093级高血压180110 收缩期高血压14090成人高血压：SBP140mmHg，DBP90mmHg分类 SBP DBP正常血压 120 80 正常高值 120139 8089高血压 140 901级高血压 140159 90992级高血压 160179 1001093级高血压 180 110 收缩期高血压 140 体重的25%肥胖 女体重的30%1.体重指数（Body Mass Index，BMI）BMI=体重（kg）/身高（m）2 肥胖程度 BMI 超重 23 肥胖 25
5、2.腰腹围/臀围比（wast/hip ratio WHR）WHR 男0.95 女0.85 肥胖中国肥胖标准：3.腰围 (WC）男85cm 女80cm 肥胖肥胖者摄入热量过多体力活动削减体重胆固醇胰岛素反抗,血糖血压动脉粥样硬化当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环冠心病、心肌梗死前瞻性探讨资料表明向心性肥胖(腹部肥胖)较四周性肥胖有较大的危急性脂肪分布指数(WHR)与高血压、总胆固醇等冠心病危急因素呈正相关（六）心脏病（六）心脏病 Heart Disease指原有基础性心脏病者，发生心血管疾病的危急增加风湿性心脏病、二尖瓣病变、Af 脑栓塞细菌性心内膜炎缺血性心脏病、冠心病 心绞痛、心肌梗死（七
6、）其他因素 Other Factors遗传 有家族史占4060体力活动不足不良生活方式 高盐饮食 高脂饮食 吸烟 酗酒四四.心脑血管疾病的三级预防心脑血管疾病的三级预防（一）一级预防（一）一级预防 Primary Prevention发病前预防，以无病防病健康促进为主要手段1.合理饮食（1）限制体重：限制热量摄入，低脂低胆固醇饮食 低脂脂肪总热量30 低胆固醇胆固醇300mg/日举例：朝鲜斗争时期中、朝、美阵亡士兵心血管比照 美国18岁车祸青年冠状动脉状况（2）削减膳食脂肪，增加蛋白质摄入量（3）限钠补钾：WHO建议：每人每天食盐5克我国居民摄盐量 北方1518克 南方 712克建议：1）削减
7、烹调用盐，削减腌制食品 2）增加含钾食物（簇新蔬菜、水果）2、适量运动运动强度：1.170年龄=适宜运动所达到的心率 2.最大目标心率（220年龄）6075%3.戒烟限酒4.主动治疗与本病有关疾病 例 高血压、高脂血症、糖尿病及各种心脏病5、心理社会因素焦虑，惊恐，易怒等不良心情神经内分泌功能紊乱 血液粘滞度小动脉痉挛，血压突然的心理应激，心情剧变 血压，脑卒中 心电生理紊乱，严峻心律失常，猝死 原有缺血性心脏病 心梗（二）二级预防（二）二级预防（Secondary Prevention）临床前期，发病期预防指对已患心脑血管疾病的病人，强调三早早发觉、早诊断、早治疗二级预防的原则二级预防的原则
8、接着落实、加强一级预防措施,增加健康意识,培育健康行为(包括合理饮食、戒烟戒酒、适当运动、心理平衡等)接受简便、有效、平安、价廉的药物,坚持长期、合理的降压、调脂、降糖、抗血小板凝合治疗消退心血管并发症的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血症二级预防的目标二级预防的目标血压限制在志向范围,减轻患者自觉症状爱护靶器官免受损害兼顾其它危急因素的治疗不发生或推迟并发症发生的时间,提高生活质量,延长寿命二级预防的防治措施1)筛检疾病和防治：定期检测血压、血脂、血糖1.高血压2.目前我国现状：3.三高：患病率高、致残率高、死亡率高4.三低：知晓率低、治疗率低、限制率低5.27%12%3%6.血压筛检
9、对象（1）320岁，儿童和青少年：1次/年7.（2）25岁，每次就诊均测血压8.（3）血压120139/8089mmHg：1次/月9.（4）有高血压家族史或其他危急因素：24次/年10.（5）高血压者：常常测防治措施非药物治疗药物治疗：其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-99mmHg2级SBP160-179或DBP100-109mmHg3级SBP180或DBP 110mmHg无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危按危急分层，量化地估计预后按危急分层，量化地估计预后影响预后的因素心
10、血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（1-3级）男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年龄男性55岁，女性65岁）加重预后的其他危险因素HDL降低LDL升高糖尿病伴微蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高左心室肥厚（心电图，心超或X线）蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高106-177 mmol/L超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈，髂，股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 TIA心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病
11、糖尿病肾病 肾功能衰竭血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视神经乳头水肿高血压患者降压治疗原则由危急分层确定降压治疗低危：以改善生活方式为主，6个月后无效再给药物治疗中危：主动改善生活方式，视察数周后给药物治疗高危、极高危：马上给药物治疗，高危2级高血压以上可启动2种抗高血压药物治疗降压药物治疗利尿剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEIAT受体拮抗剂 (ARB)受体阻滞剂其它（复合制剂）降压药物的联合用药利尿剂+受体阻滞剂/ACEI钙离子拮抗剂+受体阻滞剂钙离子拮抗剂+ACEI/AT受体拮抗剂受体阻滞剂+受体阻滞剂不适宜的联合用药 ACEI+受体阻滞剂受体阻滞剂+非二
12、氢吡啶类钙离子拮抗剂降压治疗原则小剂量起先渐渐加量适当联合用药如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类提倡运用长效制剂，改善依从性，削减血压波动，更好削减CVD危急和靶器官损害对糖尿病与/或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗不同人群降压治疗的目标血压老年高血压病人：血压降至140/90mmHg糖尿病、肾病合并高血压病人：血压降至130/80mmHg中青年高血压病人：血压降至130/85或120/80mmHg脑卒中：1、既往有脑血管史者血压140/90mmHg2、急性脑梗死，一周内血压维持160180/90105mmHg 急性脑出血，血压维持在15
13、0160/90100mmHg(一旦病情稳定血压限制在140/90mmHg)2.血脂筛检对象：（1）20岁以上成年人：1次/5年 （2）40岁男性，绝经后女性，用冠 心病早发早死家族史，有黄色瘤或黄 色疣者：至少1年1次 （3）有高血压，糖尿病，肥胖，或有 冠心病，脑血管病者：至少24次/年 （1次/3月）高血脂的治疗非药物治疗药物治疗 胆酸螯合剂（消胆胺，降胆宁）贝特类（安妥明，吉非贝齐，非诺贝特）他汀类（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀）烟酸及衍生物降脂目标2004年NCEP-ATP胆固醇限制指南建议中危者-有两个或两个以上危急因素（10年内发生冠心 病风险10-20%）目标：LDL130mg/
14、dl(3.38mmol/L)高危者-确诊冠心病或脑血管病，糖尿病或两个以上心 血管危急因素（10年内发生冠心病风险20%）目标：LDL100mg/dl(2.6mmol/L)极高危者-确诊冠心病，合并多种危急因素（高血压，糖 尿病，代谢综合症或严峻的未限制的危急因素）（10年内发生冠心病风险30%）目标：LDL70mg/dl(1.82mmol/L)ATP III 在不同的风险分组中起先生活方式干预和药在不同的风险分组中起先生活方式干预和药物治疗的物治疗的LDL胆固醇水平胆固醇水平风险分组风险分组LDL胆固醇目标胆固醇目标开始生活方开始生活方式干预式干预考虑药物治疗考虑药物治疗高危：高危：冠心病或
15、相同风险疾病(10年风险20%)100mg/dl(可选择目标70mg/dl)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(LDL-C 100mg/dl 时可以考虑药物治疗)中高危：中高危：两个或更多危险因素(10年风险10%20%)130mg/dl(可选择目标100mg/dl)130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl(LDL-C在100mg/dl 129mg/dl 时可以考虑药物治疗)中危：中危：两个或更多危险因素(10年风险10%)130mg/dl130mg/dl160mg/dl低危：低危：1个危险因素40岁，应定期检查5.吸烟吸烟上CHD、CVD最重要的危急因素之一谢 谢！