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1、急性致命性胸痛的鉴别诊断和处置威海市立医院郑艳杰l l急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的诊内科病人的诊内科病人的诊内科病人的5%5%20%20%，三级医院约占，三级医院约占，三级医院约占，三级医院约占20%20%30%30%。北京地区的探讨显示，在未收住院的胸痛患者中北京地区的探讨显示，在未收住院的胸痛患者中北京地区的探讨显示，在未收住院的胸痛患者中北京地区的探讨显示，在未收住院的胸痛患者中30 d30 d随访发觉，高达随访发觉，高达
2、随访发觉，高达随访发觉，高达25%25%的患者出现院外死亡。而若把预的患者出现院外死亡。而若把预的患者出现院外死亡。而若把预的患者出现院外死亡。而若把预后良好的非心源性胸痛误诊为严峻的心源性胸痛则会后良好的非心源性胸痛误诊为严峻的心源性胸痛则会后良好的非心源性胸痛误诊为严峻的心源性胸痛则会后良好的非心源性胸痛误诊为严峻的心源性胸痛则会造成患者不必要的心理压力和经济损失。造成患者不必要的心理压力和经济损失。造成患者不必要的心理压力和经济损失。造成患者不必要的心理压力和经济损失。l l致命性胸痛临床变异性大、治疗时效性强、致死致残致命性胸痛临床变异性大、治疗时效性强、致死致残致命性胸痛临床变异性大
3、、治疗时效性强、致死致残致命性胸痛临床变异性大、治疗时效性强、致死致残率高的特点。早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、率高的特点。早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、率高的特点。早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、率高的特点。早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，反之则带来灾难性后果。改善远期预后，反之则带来灾难性后果。改善远期预后，反之则带来灾难性后果。改善远期预后，反之则带来灾难性后果。l l精确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。精确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。精确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。精确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。前前 言言胸痛的常见
4、缘由胸痛心原性肺原性消化道其他原因缺血性非缺血性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎返流性食管炎、贲门失弛缓、食管裂孔疝胸壁组织、神经官能症、X综合症等ACS缺血性心脏病心包炎主动脉夹层l依据我国的探讨资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中简洁漏诊及误诊。因此，本次讲座对这三种致命性胸痛疾病作重点叙述。急性致命性胸痛急性冠脉综合征主动脉夹层肺栓塞急性冠脉综合征的概念lACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、裂开及伴随的血小板聚焦、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严峻进展性疾病。急性冠脉综合征（Acute Co
5、ronary Syndromes,ACS）lST段抬高的不稳定非ST段抬高的l心肌梗死心绞痛心肌梗死lSTEMI UAP NSTEMI非ST段抬高型ACSACS血栓形成血栓形成脂池脂池ACS的病理基础的病理基础-不稳定斑块不稳定斑块有裂缝的有裂缝的薄纤维帽薄纤维帽典型的心绞痛l胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、心情激烈等。UA的诊断lUA胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。l变异
6、型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬超群过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。NSTEMI的诊断l典型缺血性胸痛30minl心电图仅有ST段压低或T波倒置l反映心肌坏死的特异标记物CK-MBlcTNT，cTNI水平上升（高限两倍）lUA和NQMI在得到特异性心肌坏死标记前很难鉴别。STEMI的诊断标准l必需至少具备以下三条标准中的两条：l缺血性胸痛持续时间常30min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。l心电图的动态演化l心肌坏死的血清心肌标记物浓度上升并且动态演化ACS危急分层l对于患者的预后推断和治疗策略选择具有重要价值。lSTEMI患者具备如
7、下危急因素：高龄、女性、收缩压100次/min、肺部啰音、Killip分级一级，心房抖动、前壁心肌梗死、cTn显著上升、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。UA及NSTEMI的危急分层全部ACS的患者，均可接受GRACE积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价急性冠脉综合征总体治疗方案确认确认ACSST段抬高段抬高 ST段不抬高段不抬高尽快再灌注治疗尽快再灌注治疗溶栓溶栓30分钟内起先分钟内起先PCI 90分钟内起先分钟内起先再灌注时间窗再灌注时间窗12小时小时风险评估风险评估高危、中危高危、中危早期介入早期介入低危低危保守治疗保守治疗收入收入CCU，病情稳定进行后期评估，病情稳定进
8、行后期评估急诊室反复评估急诊室反复评估急性主动脉夹层l l主动脉夹层（主动脉夹层（AorticDissectionAorticDissection，ADAD）l l是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂的内膜渗入主是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂的内膜渗入主动脉壁中层，使得中层一分为二，形成夹层血肿并动脉壁中层，使得中层一分为二，形成夹层血肿并沿着主动脉壁延长剥离的严峻心血管急症。沿着主动脉壁延长剥离的严峻心血管急症。l l流行病学流行病学l lADAD的平均年发病率为的平均年发病率为0.50.51/101/10万人口，最常发生万人口，最常发生在在50507070岁的男性，男女性别比约岁的男性，男女性别
9、比约3 3：1 1，4040岁以下岁以下的比较罕见，应除外家族史及马凡综合征或先天性的比较罕见，应除外家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。心脏病等。主动脉夹层病因及高危因素l l有半数主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型有半数主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予限制及难以限制的及恶性高血压，或者长期未予限制及难以限制的顽固性高血压。顽固性高血压。l l主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃。主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃。l l遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、家族性主动脉瘤形、家族性主动脉瘤l l血管炎症性疾病包括血管炎症性
10、疾病包括TakayasuTakayasu动脉炎、白塞病、动脉炎、白塞病、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。l l其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤，膜及大血管手术损伤，l l健康女性妊娠晚期也是导致本病的缘由。健康女性妊娠晚期也是导致本病的缘由。主动脉夹层筛查量表注：评分注：评分0 0分为低度可疑，分为低度可疑，1 1分为中度可疑，分为中度可疑，2323分为高度可疑结果为分为高度可疑结果为中度或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊。中度或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊。临床特点l l
11、隧然发生的猛烈胸痛为主诉，难过性质多为刀隧然发生的猛烈胸痛为主诉，难过性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性难过，程度难割样、撕裂样或针刺样的持续性难过，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位亲密相关，随着夹层血肿的扩展，难过可随位亲密相关，随着夹层血肿的扩展，难过可随之向近心端或远心端扩散。之向近心端或远心端扩散。l l其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。协助检查l l 试验室检查试验室检查 、心电、心电l l 图无
12、特异性表现。图无特异性表现。l l 胸部胸部X X线平片可在线平片可在l l 60%60%以上的以上的ADAD患者中患者中l l 发觉主动脉影增宽。发觉主动脉影增宽。l l。l l l l显示主动脉根部状况，但降主动脉夹层超声诊显示主动脉根部状况，但降主动脉夹层超声诊断的应用受到限制，假阳性率也相对较高。断的应用受到限制，假阳性率也相对较高。l l（ADAD经食道经食道l l超声图像）超声图像）l lI:intimal flap 内膜片T:true lumen 真腔F:false lumen 假腔超声心动图及多普勒 可视察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，可视察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔
13、，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达感性达90%90%以上，其特异性接近以上，其特异性接近100%100%。其主要。其主要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管状况的推断，对主动脉是否存在返流也不管状况的推断，对主动脉是否存在返流也不能作出判定能作出判定 。强化CT扫描intimal flap(I)内膜片true lumen(T)真腔false lumen(F)假腔主动脉夹层CT图像l l MRI MRI无创，可从随意角度显示无创，可从随意角度显示ADAD真、假腔和真、假腔和累及范围，其诊断累及范围，其诊断
14、ADAD的精确性和特异性均接的精确性和特异性均接近近100%100%，有替代动脉造影成为，有替代动脉造影成为ADAD诊断金标准诊断金标准的趋势。的趋势。l l 其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有确定限制。定的急诊病人有确定限制。MRIl l尽管无创诊断技术发展快速，主动脉尽管无创诊断技术发展快速，主动脉DSADSA仍旧仍旧保留着诊断夹层保留着诊断夹层“金标准金标准”的地位。的地位。l l 目前多接受经动脉逆行插管造影的方目前多接受经动脉逆行插管造影的方法，最大优点是能证明内膜撕裂的入口和出口、法，最大优点是能证明内膜撕裂的入口和出口、明确
15、主动脉分支受累状况、估测主动脉瓣关闭明确主动脉分支受累状况、估测主动脉瓣关闭不全的严峻程度等，其缺点是有创性，特殊是不全的严峻程度等，其缺点是有创性，特殊是对极危重的急性患者术中有确定危急性对极危重的急性患者术中有确定危急性 。主动脉造影11/1/202230l l主动脉造影主动脉造影（DSADSA）诊断要点诊断要点l高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解。l难过伴休克样证候,而血压反而上升或正常或稍降低。l短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭。l突发急性腹痛、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等。l胸片显示主动脉增宽或外形不规则。l本病确诊有
16、赖于影像学诊断技术。治疗治疗l手术l药物治疗l血管内导管介入治疗原则是封闭撕裂的入口，治疗因夹层所造成的并发症。治疗原则l l对于升主动脉夹层（对于升主动脉夹层（A A型），虽经过有效抗高血压型），虽经过有效抗高血压内科治疗，其发生主动脉裂开或心包填塞等致命内科治疗，其发生主动脉裂开或心包填塞等致命性并发症的危急性仍相当高（约性并发症的危急性仍相当高（约90%90%）。目前主）。目前主见一经确诊，条件允许状况下应首选刚好手术治见一经确诊，条件允许状况下应首选刚好手术治疗。疗。l l由于由于B B型主动脉夹层发生裂开的危急性相对较低，型主动脉夹层发生裂开的危急性相对较低，且降主动脉手术具有很高的
17、死亡率，在手术期间，且降主动脉手术具有很高的死亡率，在手术期间，主动脉钳夹所致的急性缺血可造成截瘫、急性肾主动脉钳夹所致的急性缺血可造成截瘫、急性肾衰等严峻并发症。有资料证明手术治疗与保守治衰等严峻并发症。有资料证明手术治疗与保守治疗疗效相当。疗疗效相当。主动脉夹层的药物治疗l l主要是防止主动脉夹层的扩展，内科药物治疗主主要是防止主动脉夹层的扩展，内科药物治疗主要侧重两个方面：要侧重两个方面：降低收缩压；降低收缩压；降低左室射降低左室射血速度（血速度（dp/dtdp/dt）。）。l l早期治疗的目的是刚好把收缩压降至早期治疗的目的是刚好把收缩压降至100100110mmHg110mmHg或降
18、至能足够维持心、脑、肾等重要器或降至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的最低水平。官灌注量的最低水平。l l均应赐予均应赐予-阻滞剂或有负性肌力作用的阻滞剂或有负性肌力作用的CCBCCB，使，使心率限制在心率限制在60606565次次/分，以减低动脉分，以减低动脉dp/dtdp/dt。l l急性期硝普纳是限制血压最有效的药物。急性期硝普纳是限制血压最有效的药物。l l镇痛，冷静，通便。镇痛，冷静，通便。介入治疗l由于近年无创性诊断技术的提高，对III型夹层动脉瘤剥离内膜可精确定位，血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗。一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过2cm，动脉瘤本身无过度迂曲，
19、介入通路通畅就可以考虑接受覆膜支架介入治疗。l l主动脉夹层支架置主动脉夹层支架置入入肺栓塞肺栓塞流行病学l变更观念，非少见病！l美国：DVT1，PTE0.5，年发病60万人l法国：年发病数10万l英国：住院PTE6.5万/年l未经治疗的肺栓塞病死率2530%l漏诊率和误诊率普遍偏高临床表现l l多种多样，缺乏特异性多种多样，缺乏特异性l l最常见症状：呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常最常见症状：呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于见的症状，见于80%80%的肺栓塞患者。严峻者可出的肺栓塞患者。严峻者可出现烦躁担忧、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧现烦躁担忧、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧
20、血症有关；晕厥或意识丢失可以是肺栓塞的首发血症有关；晕厥或意识丢失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。或唯一症状。l l肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血同时出现肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血同时出现不足不足30%30%患者。患者。l l体征l l呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀l l循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧削减。能不全及左心室心搏量急剧削减。l l常见心动过速、肺动脉瓣其次心音常见心动过速、肺动脉瓣其次心音(P2)(P2)亢进或分亢进或分裂、颈静脉充盈或异样搏
21、动、三尖瓣反流产生的裂、颈静脉充盈或异样搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。下肢浮肿等体征。l l血压下降、休克提示大面积肺栓塞。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。l l患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。示患者合并深静脉血栓形成。D二聚体lD-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标记物，主要提示体内凝血及纤溶系统的激活，敏感性高，但特异性差。l肺栓塞主动脉夹层、ACS均可导致D-二聚体上升，此
22、外，炎症、肿瘤等也可致其上升。lD-二聚体阴性解除诊断价值高，D二聚体2.8m/s2.8m/sn n右心衰竭表现：颈右心衰竭表现：颈右心衰竭表现：颈右心衰竭表现：颈V V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压 n n低危（低危（低危（低危（low risklow risk；非大面积；非大面积；非大面积；非大面积PTEPTE，non-massive PTEnon-massive PTE）PTE临床表现分型临床表现分型基于危急分层的处理方案PTEPTE相关期相关期相关期相关期 休克或休克或休克或休克或 右心功右心功右心功右心
23、功 心肌心肌心肌心肌 可能的可能的可能的可能的死亡风险死亡风险死亡风险死亡风险 低血压低血压低血压低血压 能不全能不全能不全能不全 损伤损伤损伤损伤 治治治治 疗疗疗疗 高危高危高危高危15%+15%+溶栓或血溶栓或血溶栓或血溶栓或血 栓清除术栓清除术栓清除术栓清除术 非非非非 中危中危中危中危 -+-+高高高高 315%+-315%+-住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗危危危危 -+-+低危低危低危低危 -早出院或早出院或早出院或早出院或 1%1%家庭治疗家庭治疗家庭治疗家庭治疗56l l何为何为何为何为PTEPTEPTEPTE诊断的诊断的诊断的诊断的“灰区灰区灰区灰区”(gray zone)
24、”(gray zone)”(gray zone)”(gray zone)-临床高度怀疑临床高度怀疑临床高度怀疑临床高度怀疑 -缺乏确诊依据缺乏确诊依据缺乏确诊依据缺乏确诊依据l l处理原则处理原则处理原则处理原则 -“-“-“-“宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证57关于关于PTE诊断的诊断的“灰区灰区”58急性急性PTEPTE的手术和介入的手术和介入治疗治疗n肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术n介入治疗：介入治疗：n经肺动脉导管碎解和抽吸血栓
25、经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器腔静脉滤器 指征待作进一步评价指征待作进一步评价-近端近端DVTDVT而抗凝禁忌或有出血并发症而抗凝禁忌或有出血并发症-充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTEPTE-近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前-伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTEPTE胸痛救治中心方针l早期评估、危急分层、合理救治、正确分流l避开高危患者的漏诊，显著缩短了ACS、主动脉夹层、肺栓塞从发病到获得专业救治的时间，降低了死亡率；并能高效筛查出低危胸痛患者，避开过度检查和治疗，具有重要的社会价值和意义。胸痛诊治流程开通生命绿色通道l随着新的CT影像技术的开发，机架旋转速度及探测器螺旋扫描覆盖宽度的大幅度提升，有望成为急诊胸痛三联征（ACS、主动脉夹层、肺栓塞）一站式筛查的有用工具。为致命性胸痛快速、精确诊断供应保障。