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1、我院抗菌药物管理及存在问题药剂科林玳 抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗菌药物管理的重要性及现状l抗菌药物不合理运用是全球性问题。2011年，WHO首届合理用药大会在北京实行。当年的世界卫生日主题：抵挡耐药菌今日不实行行动，明天将无药可用。l我国不合理运用抗菌药物尤为严峻，主要表现在：指征驾驭不严；运用剂量过大；停药不够刚好；联合用药过多；。抗菌药物临床应用实现了从无序到严格监管1.2009年年 卫卫生部生部办办公公厅厅关于抗菌关于抗菌药药物物临
2、临床床应应用管理有关用管理有关问题问题的的通知通知2.2011年年 全国抗菌全国抗菌药药物物临临床床应应用与用与项项整治活整治活劢劢方案方案3.2012年年 抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理方法用管理方法4.2012年年 2012年全国抗菌年全国抗菌药药物物临临床床应应用用专项专项整治活整治活动动方案方案5.2013年年 2013年全国抗菌年全国抗菌药药物物临临床床应应用用专项专项整治活整治活动动方案方案6.2014年年 做好做好2014年抗菌年抗菌药药物物临临床床应应用管理工作的通知用管理工作的通知2015年？年？l医务处负责全院各科室抗菌药物临床应用的监督管理l抗菌药物管理工作组负责日常
3、管理工作l感染性疾病科、重症医学科、呼吸科、临床药学、微生物室等科室负责对本院抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。l医院每年对医师和药师进行抗菌药物临床应用学问和规范化管理的培训。医师经本院培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。l药师经本院培训并考核合格后，方可获得相应的处方调配权。医院将门诊患者静脉输注比例、运用抗菌药物处方比例、住院患者抗菌药物运用率、I类切口预防抗菌药物运用率、抗菌药物应用金额比例、抗菌药物运用强度纳入绩效考核指标体系，按月进行考核抗菌药物临床应用实行分级管理抗菌药物临床应用实行分级管理一：非限制运用级:经长期临床应用证明平安、有效，对细菌耐药性
4、影响较小，价格相对较低的抗菌药物二：限制运用级:经长期临床应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物三：特殊运用级:具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严峻不良反应，不宜随意运用的抗菌药物；2.须要严格限制运用，避开细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、平安性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。舟山医院抗菌舟山医院抗菌药物分物分级运用运用书目目分类分类非限制使用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素钠苄星青霉素广谱青霉素美洛西林阿洛西林磺苄西林青霉素类+酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸美洛西林/舒巴坦
5、哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦第一代头孢菌素类头孢唑啉头孢硫脒头孢拉定头孢羟氨苄第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）头孢替安头孢克洛头孢丙烯第三（四）代头孢菌素类头孢噻肟头孢唑肟头孢曲松头孢地尼头孢克肟头孢哌酮/舒巴坦头霉素头孢美唑头孢米诺碳青霉烯类比阿培南美罗培南亚胺培南/西司他丁分类分类非限制使用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级其他-内酰胺类氨曲南大环内酯类红霉素阿奇霉素（注射）阿奇霉素（口服）克拉霉素林可酰胺类克林霉素氨基糖苷类庆大霉素奈替米星阿米卡星依替米星异帕米星四环素类多西环素(强力霉素)喹诺酮类左氧氟沙星莫西沙星糖肽类万古霉素咪唑衍生物甲硝唑奥硝唑其他抗菌药物
6、磷霉素(氨丁三醇)利奈唑胺抗真菌药氟康唑（口服）氟康唑（注射）伏立康唑（注射）伊曲康唑（口服胶囊）伏立康唑（口服）卡泊芬净严格格驾驭运用抗菌运用抗菌药物物预防感染的指防感染的指证l预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制运用级抗菌药物l严峻感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制运用级抗菌药物敏感时，方可选用限制运用级抗菌药物严格限制特殊运用级抗菌药物运用l临床应用特殊运用级抗菌药物应当严格驾驭用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。l特殊运用级（三线）抗菌药物会诊专家名单l张永奎 张国强 孙伟方 丁贤君 乐涵波林鸣国 李光辉 丁永志
7、徐方明 杜文杰裴继强 唐维国 梁金荣 杨序春 陈士良邓杰 李世波 李略 郗建伟 张伟忠金锡尊 蒋峰 赵嘉懿 陈腊l因抢救生命垂危的患者等紧急状况，医师可以越级运用抗菌药物，运用前应请具有相应资质人员进行网上会诊。越级运用抗菌药物应当具体记录用药指证。24小时小时建立建立细菌耐菌耐药预警机制，并警机制，并实行下列相行下列相应措施：措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当刚好将预警信息通报本院医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重阅历用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，
8、应当暂停针对此目标细菌的临床应用，依据追踪细菌耐药监测结果，再确定是否复原临床应用。l医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正值理由的医师提出警告，限制其特殊运用级和限制运用级抗菌药物处方权。l医师出现下列情形之一的，医院取消其抗菌药物处方权6-12个月：l（一）抗菌药物考核不合格的；l（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正值理由的；l（三）未依据规定开具抗菌药物处方，造成严峻后果的；l（四）未依据规定运用抗菌药物，造成严峻后果的；l（五）开具抗菌药物处方牟取不正值利益的。l药师未依据规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严峻后果的，或者发觉处方不适宜、超常处方等状况未进行干预且无正值理由的，
9、医院取消其药物调剂资格6-12个月。存在问题门诊患者抗菌药物处方人次比例=(门诊患者就诊运用抗菌药物处方人次/门诊患者就诊运用药物处方人次)100%=23.52%20%（0分应20%）急诊患者抗菌药物处方人次比例=(急诊患者就诊运用抗菌药物处方人次/急诊患者就诊运用药物处方人次)100%=46.6%40%（0应40%）存在问题门诊患者抗菌药物静脉运用人次占比 =(门诊患者静脉运用抗菌药物就诊人次/门诊患者同期运用抗菌药物就诊人次)100%=36.7%25%（0分应5%）急诊患者抗菌药物静脉运用人次占比 =(急诊患者静脉运用抗菌药物就诊人次/急诊患者同期运用抗菌药物就诊人次)100%=68.6%
10、65%（2分共10分应50%）存在问题原则上不需预防运用抗菌药物的清洁手术预防运用抗菌药物比例：(原则上不需预防运用抗菌药物的I类切口手术预防运用抗菌药物例次/原则上不需预防运用抗菌药物的I类切口手术例次)100%=10.9%10%（3分应5%）清洁手术预防运用抗菌药物疗程合理比例（24小时）(I类切口手术预防运用抗菌药物时间24小时例次/I类切口手术预防运用抗菌药物例次)100%=12.5%（0分）类切口手术一般不预防运用抗菌药物，确需运用时，要严格驾驭适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要依据抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉起先时首次给药；手术时间超
11、过3小时或失血量大于1500ml，术中可赐予其次剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别状况可延长至48小时。今年改为0.51小时下列清下列清洁手手术（I I类切口手切口手术）不）不应预防运用抗菌防运用抗菌药物（包括物（包括术前、前、术后）后）、假如特殊状况需运用，假如特殊状况需运用，请务必在病程必在病程录上具体分析上具体分析记录预防用防用药的客的客观缘由或由或术后治后治疗的明确依据、病程的明确依据、病程记录作作为监察，考察，考评的重要依据；，的重要依据；，病程病程记录作作为督督查、考、考评的主要依据。的主要依据。n普外科（甲状腺。乳腺、大隐静脉、无补片疝修补手术、其他小手术）n肿瘤外科（甲
12、状腺、乳腺手术）n骨科（手术时间2小时的取骨板、无假体植入手术等）n妇科（开腹子宫肌瘤挖除等）n泌尿外科（经尿道膀胱肿瘤切除以及部分低风险1类切口手术）n耳鼻喉科（鼻、鼻窦、扁桃体切除、耳部清洁手术等）n口腔外科（经皮肤切口的低风险1类切口手术）n整形科（体表皮肤软组织手术）n胸外科（纵膈手术，包括胸腺瘤等）n眼科（注：不全身预防运用抗菌药物）n神经外科（脑血管介入手术等）n心内科（心血管介入手术，不包括起搏器植入）抗菌药物适应症1.清清洁洁手手术术（I类类秋口手秋口手术术）手）手术术野野为为人体无菌部位，局部无炎症，无人体无菌部位，局部无炎症，无损损伤伤，也不涉及呼吸道，消化道等人体与外界相
13、遇的器，也不涉及呼吸道，消化道等人体与外界相遇的器仅仅在下列状况在下列状况是可考是可考虑预虑预防用防用药药：(1)手手术术范范围围大、大、时间长时间长（2小小时时）、）、污污染机会增加；染机会增加；(2)手手术术涉及重要器官，一旦涉及重要器官，一旦发发生感染将造成生感染将造成严严峻后果，如峻后果，如头颅头颅手手术术、心、心脏脏和大血管手和大血管手术术等；等；(3)义务义务植入手植入手术术，如人工心心瓣膜植入、心，如人工心心瓣膜植入、心脏脏起搏器放置、人工关起搏器放置、人工关节节置置换换等；等；(4)高高龄龄(70岁岁)、糖尿病、养分不良或免疫系、糖尿病、养分不良或免疫系统统缺陷等高危人群。缺陷
14、等高危人群。2.洁污洁污手手术术（2类类切口手切口手术术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手手术术，或，或经经以上器官的手以上器官的手术术（如（如经经口咽部大手口咽部大手术术、经经阴道子阴道子宫宫切除切除术术、经经直直肠肠前列腺手前列腺手术术等）以及开放性骨折或等）以及开放性骨折或创伤创伤手手术术。此。此类类手手术术需需预预防防应应用抗菌用抗菌药药物。物。3.污污染手染手术术（3类类切口手切口手术术）胃）胃肠肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤创伤未未经扩创经扩创已造成已造成术术野野严严峻峻污污染的手染的手术术
15、。此。此类类手手术术需需应应用抗菌用抗菌药药物。物。手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑或头霉素单用 乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素,头霉素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑，或头霉素单用 结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,或头霉素单用 肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一
16、、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星,有复杂性尿路感染史者可选头霉素 一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑，或头霉素单用 剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次运用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者
17、，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合运用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。存在问题2015.12015.22015.32015.42015.5住院患者抗菌药物使用强度（单位：DDD/100人天50.8454.8947.0443.4941.99要求40如何降低运用强度适应症 疗程剂量联合用药用法用量存在问题注射用头孢美唑钠成人，每日12克（效价），分2次静脉注射或静脉滴注。难治性或严峻感染，可随症状将每日量成人
18、增至4克（效价）、小儿增至150毫克（效价）/公斤体重，分24次给药。注射用哌拉西林钠舒巴坦钠用量:成人每次2.5g或5g（即哌拉西林2g或4g，舒巴坦0.5g或1g），每12小时一次。严峻或难治性感染，每次2.5g或5g(即哌拉西林2g或4g，舒巴坦0.5g或1g)，每8小时一次。肾功能不全者酌情调整剂量。注射用头孢硫脒静脉注射：一次2g，一日24次，小儿按体重一日50100mg/kg，分24次给药。临用前加灭菌注射用水或氯化钠注射液适量溶解，再用生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml稀释。药液宜现用现配，配制后不宜久置。注射用阿莫西林克拉维酸钾 静脉注射或静脉滴注。成人 一次1.2g，一日2次，严峻感染一次1.2g，一日34次乳酸左氧氟沙星分散片 口服。成人常用量：1支气管感染、肺部感染：一次0.2g，一日2次，或一次0.1g，一日3次，疗程714日。2急性单纯性下尿路感染：一次0.1g，一日2次，疗程57日；困难性尿路感染：一次0.2g，一日2次，或一次0.1g，一日3次，疗程1014日。3细菌性前列腺炎：一次0.2g，一日2次，疗程6周。成人常用量为一日0.30.4g，分23次服用，如感染较重或感染病原体敏感性较差者，如铜绿假单胞菌等假单胞菌属细菌感染的治疗剂量也可增至一日0.6g，分3次服。