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1、围手术期输血指南围手术期输血指南董俊娜董俊娜2017-09-142017-09-14定义 围术期输血是指在围术期输入血液（包括围术期输血是指在围术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、自体血以及异体全血、红细胞、血小板、簇新冰冻血浆和冷沉淀等）。簇新冰冻血浆和冷沉淀等）。疗效好副作用小节约血液资源便于保存和运输成分输血七、不良反应的防治七、不良反应的防治二、术前准备二、术前准备三、围术期输血三、围术期输血四、大失血的协助治疗四、大失血的协助治疗五、自身输血五、自身输血六、围术期输血不良反应六、围术期输血不良反应一、术前评估一、术前评估书目七、不良反应的防治七、不良反应的防治二、术
2、前准备二、术前准备三、围术期输血三、围术期输血四、大失血的协助治疗四、大失血的协助治疗五、自身输血五、自身输血六、围术期输血不良反应六、围术期输血不良反应一、术前评估一、术前评估一、术前评估一、术前评估1.有无输血史，有无输血并发症；2.有无先天性或获得性血液疾病；3.有无服用影响凝血功能的药物；4.有无活动性出血或急、慢性贫血状况；5.运用临床结构化问卷法了解患者出血史、家族出血史及具体用药史华法林氯吡格雷阿司匹林等6.一般体格检查；7.试验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等，对有出血史的病人应进行术前血小板功能评估；8.重要
3、脏器功能评估；9.告知患者及家属输血的风险及好处。七、不良反应的防治七、不良反应的防治二、术前准备二、术前准备三、围术期输血三、围术期输血四、大失血的协助治疗四、大失血的协助治疗五、自身输血五、自身输血六、围术期输血不良反应六、围术期输血不良反应一、术前评估一、术前评估二、术前准备二、术前准备1.填写临床输血申请单，签定输血治疗同意书；2.血型鉴定和交叉配血试验；3.停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6-氨基乙酸等)。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消逝；4.有出血史的患者行血小板功能检测，并判别血小板功能减退是否因运用抗血小板药所致；通过抑制纤溶系统通过抑制纤
4、溶系统而起作用，主要用而起作用，主要用于纤维蛋白酶溶解于纤维蛋白酶溶解活性上升所致的出活性上升所致的出血血5.了解患者贫血的缘由（慢性出血、缺铁、肾功能不全、炎症等），并依据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗，解除缺铁因素，术前可运用促红细胞生成素。6.血液病患者术前应进行病因治疗和或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强养分等；7.如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；8.Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的须要血量。七、不良反应的防治七、不良反应的防治二、术前准备二、术前准备三、围术期输血三、围术期输血四、大失血的协助治疗四、大失血的协助治疗五、自身输血五、自身输
5、血六、围术期输血不良反应六、围术期输血不良反应一、术前评估一、术前评估三、围术期输血三、围术期输血 相关监测（1 1）失血量监测：亲密视察手术失血量（如）失血量监测：亲密视察手术失血量（如吸引器和纱布计量）吸引器和纱布计量）（2 2）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白、红细胞压积（红细胞压积（HctHct），必要时监测血气和酸），必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度（3 3）凝血功能监测：包括标准试验室诊断项）凝血功能监测：包括标准试验
6、室诊断项目如血小板计数、目如血小板计数、PT PT、APTTAPTT、INRINR、纤维、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁刚好凝血监蛋白原等，必要时应进行床旁刚好凝血监测如血栓弹力图（测如血栓弹力图（TEGTEG）、）、SonoclotSonoclot等。等。（4）监测原则：除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容/血红蛋白和凝血功能的监测下指导成分输血围术期应维持患者前负荷，但应避开全身血容量过高；严峻出血时，应考虑动态评估液体反应性和无创测量心排血量的测定，而不应仅仅依靠中心静脉压和肺动脉楔压作为唯一推断血容量的标准；出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容/血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不
7、足，以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变更。活动性出血患者，在避开高氧血症的同时，吸入氧分数应当足够高，以预防动脉低氧血症的发生PaO22.0，创面充溢性渗血；B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；C.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；D.紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP，58ml/kg)；留意事项留意事项A.簇新冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白，规格常为200ml，100mlB.每单位(相当于200ml簇新全血中血浆含量)簇新冰冻血浆可使成人增加约2%3%的凝血因子，应用时须要依据临床症状和监测结果刚好调整剂量；C.一般冰冻
8、血浆用于因子和以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；D.不应当将血浆作为容量扩张剂；E.小儿运用FFP有致严峻不良反应的风险三、围术期输血三、围术期输血 冷沉淀输注指征输注指征：A.存在严峻伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl；B.存在严峻伤口渗血且已大量输血，无法刚好测定纤维蛋白原浓度；C.儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子缺乏症患者；D.严峻甲型血友病需加用因子浓缩剂。输入冷沉淀的目的是补充纤维蛋白原和（或）因子，纤维蛋白原浓度150mg/dl，一般不输注冷沉淀，若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。三、围术期输血三、围术期输血
9、 全血输注指征输注指征：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量30%。A.新生儿，特殊是早产儿须要输血或换血者：B.严峻肝肾功能障碍须要输血者；C.弥散性血管内凝血须要输血者。七、不良反应的防治七、不良反应的防治二、术前准备二、术前准备三、围术期输血三、围术期输血四、大失血的协助治疗四、大失血的协助治疗五、自身输血五、自身输血六、围术期输血不良反应六、围术期输血不良反应一、术前评估一、术前评估四、大失血的协助治疗四、大失血的协助治疗药物药物辅助辅助治疗治疗纤维纤维蛋白原蛋白原凝血凝血因子因子浓缩物浓缩物去氨去氨加压素加压素氨甲氨甲环酸
10、环酸Ca2+Ca2+重组重组活化活化凝血凝血因子因子凝血凝血酶原酶原复合物复合物预防性应用可使甲型血友病和血管性性血友病患者术中出血削减，但重复运用可使疗效降低相关因素治疗相关因素治疗避免围术期低温避免围术期低温pH7.10严重酸中毒严重酸中毒Hct下降严重贫血严重贫血七、不良反应的防治七、不良反应的防治二、术前准备二、术前准备三、围术期输血三、围术期输血四、大失血的协助治疗四、大失血的协助治疗五、自身输血五、自身输血六、围术期输血不良反应六、围术期输血不良反应一、术前评估一、术前评估五、自身输血五、自身输血自身输血可以避开输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的
11、患者也是唯一血源。临床常用的方案为以下三类：n贮存式自身输血n急性等容性血液稀释（ANH）n回收式自身输血五、自身输血五、自身输血 贮存式自身输血适应征：以下状况考虑接受贮存式自身输血：适应征：以下状况考虑接受贮存式自身输血：A.只要患者身体一般状况好，血红蛋白110g/L或红细胞压积0.33，行择期手术，患者签署同意书，都适合贮存式自身输血；B.术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必需输血的患者；C.稀有血型配血困难的患者；D.对输异体血产生免疫抗体的手术患者。术前确定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用禁忌证：禁忌证：A.血红蛋白100g/L的患者；B.有细菌性感染的患者
12、；C.凝血功能异样和造血功能异样的患者；D.对输血可能性小的患者不需做自体贮血；E.对冠心病、严峻主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。五、自身输血五、自身输血 ANH急性等容性血液稀释（ANH）一般在麻醉后、手术主要出血步骤起先前，抽取患者确定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或确定比例晶体液补充血容量，使手术出血时血液的有形成份丢失削减。待主要出血操作完成后或依据术中失血及患者状况将自身血回输给患者。适应征：以下状况考虑接受急性等容性血液稀释：适应征：以下状况考虑接受急性等容性血液稀释：A.患者身体一般状况好，血红蛋白110g/L（红细胞压积0.33），估计术中有失血量大，可以考
13、虑进行急性等容性血液稀释。年龄不是该技术的禁忌；B.手术中须要降低血液粘稠度，改善微循环时也可接受。五、自身输血五、自身输血 ANH禁忌证禁忌证A.血红蛋白100g/L；B.低蛋白血症；C.凝血机能障碍；D.不具备监护条件；E.心肺功能不良患者。留意事项留意事项A.血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于25；B.术中必需亲密监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积以及尿量的变更，必要时应监测中心静脉压五、自身输血五、自身输血 回收式自身输血血液回收是指用运用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。适应症：出预料血量较大手术如体
14、外循环、骨科手术、脑外血管手术、胸腹腔闭合式出血手术及产科手术等禁忌证禁忌证A.血液流出血管外超过6小时；B.怀疑流出的血液含有癌细胞；C.怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染；D.流出的血液严峻溶血；E.和白细胞滤器联合运用可适当放宽运用适应证。七、不良反应的防治七、不良反应的防治二、术前准备二、术前准备三、围术期输血三、围术期输血四、大失血的协助治疗四、大失血的协助治疗五、自身输血五、自身输血六、围术期输血不良反应六、围术期输血不良反应一、术前评估一、术前评估六、围术期输血不良反应六、围术期输血不良反应1.非溶血性发热反应2.变态反应和过敏反应3.溶血反应4.菌污染反应5.循环超负荷6.
15、出血倾向7.电解质及酸碱平衡失调8.输血相关性急性肺损伤9.输血相关性移植物抗宿主病 10.传染性疾病11.免疫功能抑制等等六、围术期输血不良反应六、围术期输血不良反应1.1.非溶血性发热反应非溶血性发热反应 发热反应多发生在输血后发热反应多发生在输血后1212小时内，往往小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39403940，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变更。症状持，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变更。症状持续少则十几分钟，多则续少则十几分钟，多则1 12 2小时后缓解。小时后缓解。2.2.变态反应和过敏反应变态反应和过敏反应 变态反应主要表现
16、为皮肤红斑、荨麻疹和瘙变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后马上发生，主要表现为咳嗽、呼吸困或血液制品后马上发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。3.溶血反应 绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异样出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。4.细菌污染反应 假如污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热
17、反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10-20ml，也可马上发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。5.5.循环超负荷循环超负荷 心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。表现为猛烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、肿。表现为猛烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压上升，胸部拍片显示肺水肿征象，严峻者可致脉压上升，
18、胸部拍片显示肺水肿征象，严峻者可致死。死。6.6.出血倾向出血倾向 大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异样。导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异样。7.7.电解质及酸碱平衡失调电解质及酸碱平衡失调 库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可快速订正。对血清钾高的患者，功能良好，酸中毒可快速订正。对血清钾高的患者，简洁发生高钾血症，大量输血应提高警惕。此外，输简洁发生
19、高钾血症，大量输血应提高警惕。此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。会使血清钾降低。8.8.输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤 是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。9.9.输血相关性移
20、植物抗宿主病输血相关性移植物抗宿主病 是输血的最严峻并发症之一。多于输血后是输血的最严峻并发症之一。多于输血后1212周周出现，其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细出现，其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞（主要是胞（主要是T T淋巴细胞）的血液或血液成分后发生的淋巴细胞）的血液或血液成分后发生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病类似的临床征候群，一种与骨髓移植引起的抗宿主病类似的临床征候群，死亡率高达死亡率高达90%90%100%100%。临床症状初期多为高热，全。临床症状初期多为高热，全身皮肤剥脱和消化道症状为主，发展至终末期为骨身皮肤剥脱和消化道症状为主，发展至终末期为骨髓衰竭。髓衰竭。
21、10.10.传染性疾病传染性疾病 输异体血主要是传播肝炎和输异体血主要是传播肝炎和HIVHIV，核酸技术的应，核酸技术的应用削减了血液传播疾病的发生率，但迄今为止，疟用削减了血液传播疾病的发生率，但迄今为止，疟疾、疾、SARSSARS、ChagasChagas病和变异型病和变异型Creutzfeldt-JakobCreutzfeldt-Jakob症症仍无法监测。仍无法监测。11.11.免疫功能抑制免疫功能抑制 输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能，会输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能，会影响疾病的转归。应严格遵循输血适应证，避开不影响疾病的转归。应严格遵循输血适应证，避开不必要的输血。必要的
22、输血。七、不良反应的防治七、不良反应的防治二、术前准备二、术前准备三、围术期输血三、围术期输血四、大失血的协助治疗四、大失血的协助治疗五、自身输血五、自身输血六、围术期输血不良反应六、围术期输血不良反应一、术前评估一、术前评估七、不良反应的防治七、不良反应的防治 在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易视察和早期发觉，并且还可能会被漏诊，应引起麻醉科医生的警惕。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。精确无误方可输血。此外，在输血过程中应细致、定时查看是否存在输血不良反应的症状和体征。如发生输血不良反应，治疗措施包括：如发生输血不良反应，治疗措施包括：（1）首先应马上停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。实行供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及作细菌涂片和培育；（2）保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅；（3）抗过敏或抗休克治疗；（4）维持血流淌力学稳定和电解质、酸碱平衡；（5）爱护肾功能：碱化尿液、利尿等；（6）依据凝血因子缺乏的状况，补充有关凝血成分，如簇新冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等；（7）防治DIC；（8）必要时行血液透析或换血疗法。感谢倾听！