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1、输尿管气压弹道碎石术 经皮肾镜及输尿管镜气压弹道碎石术的安全性及疗效分析 摘 要 目的:评价经皮肾镜及输尿管镜下气压弹道碎石术治疗肾结石的临床疗效及平安性。方法:回顾性分析经皮肾镜及输尿管镜下气压弹道碎石术治疗324例388侧肾结石患者临床资料。结果:324例胜利建立20.824F皮肾通道并期碎石,6例期碎石,1例因出血经介入胜利止血。平均手术时间78 分钟,平均结石处理时间52分钟。未出现气胸、肠道损伤等手术并发症。术后复查KUB平片,278侧肾脏结石清除干净,净石率85.8%;46侧肾脏有结石残留,行二次肾镜取石,或协助体外冲击波碎石治疗。结论:经皮肾镜及输尿管镜下气压弹道碎石术处理肾结石
2、具有高效、平安的特点,值得推广。 关键词 肾结石 内镜术 碎石术 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.083 资料与方法 2007年9月2009年3月采纳气压弹道碎石清石系统治疗324例患者388侧肾结石,男182例,女142例;年龄876岁,平均41.2土10.7岁。单发结石32例,多发结石244例,铸型结石48例;结石位于左肾156例,右肾144例,双肾结石24例;184个肾脏伴有不同程度肾积水,140个肾脏无积水;结石横径1.26.8cm,纵径2.28.4cm。本组中先天孤立肾2例,对侧肾单纯切除术后4例,一侧结石伴对侧肾无功能9例,马蹄肾2例,多囊
3、肾合并肾结石3例,合并对侧输尿管结石26例,膀胱多发结石1例。18例镜下可见输尿管结石伴息肉。合并高血压病36例,糖尿病28例,冠心病34例,泌尿系统感染126例,肾功能不全12例,平均住院日11.84.6天。 输尿管镜碎石:硬膜外麻醉下,取截石位,自尿道外口插入输尿管镜至膀胱后,以3F输尿管导管引导或干脆入镜,上插至结石旁边后,采纳气压弹道探针击打结石,在术野清楚的状况下,尽量将结石打碎。当结石松动后,将碎石通过负压吸引装置吸出,取出困难者边击打边将结石往上推入肾脏,留置5F输尿管导管,并取息肉送检。 经皮肾镜碎石:患侧输尿管逆行置管:硬膜外麻醉下,患者为截石位,膀胱镜下患侧输尿管插入5F输
4、尿管导管至肾盂,导管远端连接生理盐水持续滴注,悬挂高度距离手术床4060cm。穿刺通道的建立:俯卧位,患侧抬高2030,穿刺点位于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间,B超定位,运用专用穿刺探头,选择穿刺目标肾盏,18F穿刺针在B超监测下穿刺进入目标肾盏,有落空感或有尿液溢出证明穿刺胜利后引入导丝,退出穿刺针,运用筋膜扩张器或套叠式金属扩张器顺导丝逐号扩入至1821F,再推入20.824F镜鞘,插入镜芯,视察找寻结石。碎石:采纳气压弹道碎石清石、负压吸引系统。在短时间内将结石击成较大块碎石,进一步将结石粉碎并清除。最终依次检查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部是否有残留结石并予清除,顺行
5、置入6F的D-J管,退镜芯,置入14F肾造瘘管并退出镜鞘。术后检查:术后45天复查B超或KUB,显示无大块结石残余后拔出肾造瘘管,若有结石残余,2cm或结石位于下盏估计排石困难者,行二次经皮肾镜取石术(PCNL)处理,1。采纳超声引导的方法经皮肾镜碎石术治疗肾结石,具有定位精确、平安、可重复、操作便利、避开放射线辐射等优点,且术中监测、术后随访便利,具有较大的临床应用价值。 出血问题及处理:PCNL最主要的并发症是因损伤肾段或叶间动脉导致的大出血,盲目穿刺、扩张管进肾过度、扩张通道过大导致肾裂伤,是造成该血管损伤的主要缘由。对于一般术中出血者,采纳沿导丝向肾通道插入较大筋膜扩张器填塞压迫20分
6、钟,出血即停止,清除血块后可接着操作。若再出血,应停止操作,插入相应口径的肾造痰管,夹闭肾造瘘管压迫止血。本组仅发生1例出血病例,经介入止血胜利,随访3个月无并发症。以经肾脏背部的Brodel线“无血管区”穿刺进入后组肾盏为最佳,以下后组肾盏最为平安2。通过逆行插管注入无菌生理盐水制造人工“肾积水”,扩张患肾集合系统,更利于辨别目标肾盏的部位及大小,增加穿刺的平安性及命中率。超声纵切面图像能清楚显示前后肾盏,结合彩色多普勒检查,较易推断“无血管区”。微创经皮肾镜通道小,在穿刺扩张肾通道时较少撕裂血管,术中出血较少。本组运用纵切面进行穿刺导向3,因为纵切面能清晰显示肾脏长轴切面,有利于辨别前后组
7、肾盏;所用穿刺架为斜向上走行,纵切面与中下肾盏开口一样,便于穿刺;纵切面穿刺时可使穿刺角度外展1015,避开肾蒂处丰富的血管,可降低手术的风险性。 我们认为经皮肾镜及输尿管镜气压弹道治疗肾结石应留意以下几点:大部分病例行硬膜外麻醉,估计手术时间相对较长或心肺功能较差的患者,行气管插管全麻可能更平安。对于无积水肾脏,可通过人工制造肾积水使结石与肾集合系统管壁间隙增加,保证B超下经皮肾穿刺胜利。对于初学者,穿刺前B超测出皮肤穿刺点至目标肾盏的距离,量出穿刺针相应长度,穿刺时可避开穿刺过深造成损伤。选择穿刺目标肾盏应依据结石详细位置,做到到达结石距离最短,对于多发肾盏结石和ESWL碎石后残留于肾盂和
8、输尿管上段的结石以穿刺肾中后盏最佳,因其,可以充分向上盏及下盏调整方向并可便利地到达肾盂输尿管连接部,达到最佳碎石效果。尽量原位碎石是处理输尿管上段结石胜利的重要因素。找到结石后首先视察结石大小、质地、有无炎性息肉包袱等,对上述状况有大致了解后可以依据状况选择相应的碎石功能。对于离肾盂-输尿管交接部相对较远、质地坚硬或有炎性息肉包袱、移动度较差的结石可以首先选择气压弹道碎石,探杆将结石抵向输尿管壁后自边缘起先碎石,适度调整冲击能量,尽量不要冲击结石主体,一般不会导致结石上移入肾。碎石时肾镜不要摇摆过大,以免对肾实质产生损伤,对于肾铸型结石和多发肾盏结石不要强行调整方向牵强碎石,而应选择第2个穿
9、刺通道。对于肾铸型结石和多发结石,碎石过程中应随时B超检查以防结石遗漏。术中灌洗液应保持持续、低压或无压,即保证术野清楚,又不会对肾功能造成影响。输尿管镜下碎石术对患者损伤小、复原快,与气压弹道相结合明显提高了处理输尿管上段结石的疗效,虽然目前有探讨显示经皮肾镜碎石术处理输尿管上段结石的疗效优于输尿管镜下碎石,但输尿管镜下气压弹道碎石术具有碎石率高、损伤小、复原快的特点。应依据结石的大小、位置、质地、合并症以及操作者的阅历、所用碎石器械的性能等来选择相应的术式。操作中应避开在视野不清下碎石或钳夹,以免造成黏膜损伤或撕脱;如出血严峻,应刚好沿导丝向肾通道插入一个较大的筋膜扩张器,产生填塞压迫止血,待止血后再进行操作,尽量避开刮插出血处黏膜,若又出血,则应插入相应口径造瘘管并夹闭,停止操作,待二期手术取石。 参考文献 1 孙颖浩,高小峰,来丽丽,等.超声引导微创经皮肾镜碎石取石术治疗困难性肾结石.上海医学,2004,27:307-308. 2 吴阶平,钟世镇.泌尿外科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社,2001:169. 3 孙颖浩,高小峰,来丽丽,等.超声引导微创经皮肾镜碎石取石术治疗困难性肾结石.上海医学,2004,27(5):307-308.