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1、老年急性胆囊炎58例手术治疗体会 胆囊炎的手术治疗 摘 要 老年急性胆囊炎的治疗较为困难，经常合并有其他疾病，简单发生严峻的并发症，特殊是驾驭手术治疗的指征刚好机非常重要。20062009年收治胆道系统疾病的老年患者138例，其中58例行手术治疗，通过对其临床资料回顾性分析，总结出老年急性胆囊炎手的术治疗体会，首先要驾驭好手术时机；其次要做好术前打算及术前估计；选择适当的麻醉方式；驾驭手术原则和手术方式；留意术中监护和加强术后的处理。 关键词 老年急性胆囊炎 手术 体会 急性胆囊炎的治疗目前有两种主见：尽量非手术治疗，待病情缓解后再择期施行手术以削减手术的并发症和死亡率；当患者状况经过短时间的
2、主动处理，包括订正水、电解质和酸碱平衡紊乱，治疗糖尿病，对心血管系统状况加以了解和必要的处理后，尽可能做早期手术处理，以避开发生胆囊坏疽及穿孔1。老年急性胆囊炎急性期手术治疗并发症多，死亡率高，所以驾驭手术指征、时机、方式非常重要，现将20062009年58例老年急性胆囊炎手术治疗体会介绍如下。 资料与方法 本组患者58例，男26例，女32例，男:女1:1.2。年龄6081岁，平均68.7岁，有胆囊结石、胆总管结石531年，均有反复发作史。腹痛是急性胆囊炎的主要表现，有上腹隐痛30例，绞痛28例；有上腹轻压痛31例，有腹膜炎体征者27例；黄疸18例；血象10109 /L 39例，10109 /
3、L 19例。58例中有49例合并有其它慢性疾病，其中冠心病8例，慢支炎、肺气肿6例，高血压6例，糖尿病5例，其余33例均有2种或2种以上合并症。 方法：术前常规查血、尿、粪常规，检查心、肺状况，肝、肾功能、血糖、电解质和血气分析，血液黏稠度等，抗炎、禁食等非手术治疗。用腹腔镜胆囊切除者用全麻气管插管麻醉，开腹手术者尽量用局麻加硬膜外麻醉。 结 果 腹腔镜胆囊切除38例，中转开腹胆囊切除6例，胆总管切开探查引流术11例，胆囊造楼术3例。病理结果及手术所见：58例均有胆囊炎性病变，坏疽型26例，化脓型24例，胆囊穿孔型3例，单纯型4例，气肿型1例，其中胆囊结石26例，胆总管结石5例。治疗结果58例
4、中，其中治愈55例，治愈率94.8%，2例因病情恶化自动出院，恶化率3.5%，1例死亡，死亡率1.7%。 讨 论 老年患者的术前状态、术中机体反应和术后复原均与年轻人有很大差异，其自体组织器官均有不同程度退行性改变。且常伴有多种疾病，机体防卫功能低下，脑动脉硬化，感觉迟钝，低蛋白血症等，以上因素均使老年人术后并发症、死亡率较年轻人高。因此对老年人急性胆囊炎手术应实行谨慎而主动的看法，只要诊断明确，而又无肯定禁忌症者，应在做好必要的检查和打算工作之后，抓紧时机手术。驾驭好手术时机：老年人胆囊炎多有反复发作史，且一次较一次重，所以主见早期手术，特殊是有发冷、发烧，有腹膜炎体征，出现黄疸的患者，争取
5、入院2472小时内手术，尽管老年急性胆囊炎手术治疗有较大危急性，但只要手术前进行适当的打算，早期手术是可行的。对无主要脏器合并症者应及早手术。对有合并症者要对其刚好做出诊断和处理，然后及早手术，争取在72小时之内完成。此时胆囊与四周组织粘连不严峻，解剖关系尚清，手术操作简单。否则，保守治疗无效时再手术，则因病情恶化而失去手术时机。术前估计及打算：老年人组织细胞苍老，器官老化，各主要脏器生理功能减退，术前必需做好病情估计，以使患者平安渡过手术和手术后期。老年急性胆囊炎的特点：临床表现与病理不符，往往病理重而症状、体征轻，易引起误诊误治。有的腹痛不猛烈、血象不高。体征不明显、不典型。胆囊易积脓、坏
6、疽穿孔。常合并其他慢性病。因此，我们要对老年急性胆囊炎术前病情进行充分的估计。老年急性胆囊炎合并症多，其中以心血管病和慢支炎、肺气肿最多，这就增加了手术的危急性。所以术前应实行系统而完善的检查：病史与体征；血、尿粪常规；心、肺、肝、肾功能检查；血气、血凝分析；血液粘稠度；血脂、血糖及肝胆B超等检查。术前还要依据病情刚好改善患者的养分状况，加强系统疾病的处理。术前养分状况的改善和对系统疾病的处理是实施手术治疗的前提，也是患者围手术期治疗的主要方面2。留意改善患者的心、肺功能，限制血压、糖尿病，订正低蛋白血症、贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调。麻醉选择：我们主见对腹腔镜胆囊切除用全麻气管插管麻醉，对
7、年龄大、病情重、合并症多的患者采纳局麻加硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高，麻醉深度不宜过深，麻醉剂以不引起低血压和心律失常为妥。手术原则和手术方式：手术原则：施术方式力求简洁、有效，以手术侵袭小、时间短和挽救生命为原则。手术方式：手术方式的选择取决于患者的全身状况及胆囊本身的病变状况。腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准3。若患者全身状况好，发病在72小时内，胆囊及胆总管解剖清楚，可行腹腔镜胆囊切除。假如发病超过72小时，且胆囊与四周粘连紧，患者一般状况差，则行胆囊造瘘术，这样手术平安且有效；假如发病72小时，但患者状况极差，则也行胆囊造楼术。假如患者一般状况尚可，也可行胆囊切除术。对
8、须要胆总管切开探查者则行开腹手术。对开腹胆道手术大部分放置腹腔引流管。其目的是防止腹腔积液，削减腹腔感染的发生，同时可早发觉术后并发症如活动性出血、胆瘘、肠瘘、腹腔感染等，便于早期处理4。术中监测：由于老年人的生理改变，病情困难多变，简单发生各种合并症，特殊是牵拉胆囊时由于刺激迷走神经可出现胆心综合症，出现心跳骤停，在手术中应特殊留意。因此，术中应留意神志、呼吸，监测血压、脉搏、心电图、氧饱和度及尿量等，血压力求平稳，以保证手术的平安进行。术后处理：手术后处理的要求是尽快复原生理功能，防止各种并发症，促使患者早日健康。 术后除按常规处理外，还应留意以下几点：合理选用抗生素。驾驭补液种类、补液量
9、。严防重要脏器功能衰竭。严密视察病情改变，刚好处理出现的问题，削减并发症的发生。为了削减血栓-栓子合并症和压迫溃疡的危急，术后初期留意常常翻身、变动体位。如病情允许，早期下床对预防血栓-栓子合并症，复原肺功能，削减泌尿系统并发症及顺当康复特殊有利。应把激励患者下床活动和自理生活作为术后处理的一个重要内容。 参考文献 1 吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学M.北京:人民卫生出版社,1994:1385. 2 黎介寿.养分与加速康复外科J.肠外与肠内养分,2007,14（2）:65-67. 3 刘三元.腹腔镜在急腹症中的应用.临床外科杂志,2011,19（1）:13. 4 沈世强,陈祖兵.腹腔引流管的选择与应.临床外科杂志,2011,19（1）:16.