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1、短暂性脑缺血能治好吗_短暂性脑缺血发作造影分析 摘 要 目的：应用全脑血管造影技术探讨短暂性脑缺血发作（TIA）的病因及发病机制。方法：20082010年收治患者64例，行全脑血管造影（DSA）检查，视察患者颈动脉系统和椎动脉系统责任血管的病变状况。结果：64例TIA患者DSA检查发觉脑血管正常8例。56例（87.5%）患者存在脑供血动脉狭窄或闭塞，共检出病变127处，颅外病变62处，颅内病变65处，轻度狭窄47处（37%），中度狭窄30处（23.6%），重度32处（25.2%），闭塞28处（22%）。结论：颅内外血管狭窄是TIA的主要病因。 关键词 短暂性脑缺血发作 全脑血管造影 狭窄 TI
2、A是公认的缺血性脑血管疾病中最重要的独立危急因素，其病程可逆，是治疗干预的最佳时机，TIA后2年内就有5.3%的患者出现卒中，3个月内有1/9的患者发展成卒中，其中半数发生在起病后的2天以内1，5年内约有1/3的患者脑组织出现大面积梗死。因此，主动找寻缘由刚好治疗，可有效预防缺血性卒中的发生。20082010年收治行全脑血管造影的患者64例，分析脑血管病变如下。 资料与方法 2008年5月2010年5月收治TIA患者64例，均符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准2，且均于发病24小时内急诊行颅脑检查而未见出血灶及低密度灶。其中男40例，女24例；年龄3174岁，平均61.5岁。其中颈动脉系
3、统38例，表现为偏瘫、偏身感觉障碍，一过性单眼黑朦，单个肢体瘫痪，失语等症状；椎动脉系统26例，表现为发作性眩晕、意识障碍、复视、双眼黑朦等症状。病程1小时2个月，平均10.8天，症状持续时间130分钟，频发18例（发作次数2次）。合并高血压42例，冠心病10例，心房纤颤病史3例，糖尿病12例，血脂异样13例。 方法：入选患者在DSA前，均常规行试验室检查。运用GeneralelectronicLCV血管造影机，碘海醇造影剂（欧苏，300mgI/ml），最大造影剂量170ml，在冷静、局麻和监测下，用Seldinger法行股动脉穿刺，用5-6F动脉鞘，将5F猪尾导管（Cordis）引入行主动脉
4、弓造影，依据主动脉弓分型，选择椎动脉导管、西蒙等导管，分别行两侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉、双侧椎动脉开口旁边等处，进行诊断性造影，具体视察颅内外脑供血动脉病变。患者同时行正侧位照相，连续曝光，直至静脉排空。对可疑病变血管，常规投影不能确定者，增加放大，多角度斜位造影。 血管狭窄诊断标准：根据北美症状性颈动脉狭窄试验法（NASCET）计算狭窄率3，狭窄度（D-d）100%，其中D为原管腔直径，d为狭窄处剩余管腔直径，共分为5个等级：正常；轻度狭窄（29%）；中度狭窄（30%69%）；重度狭窄（70%99%）；闭塞（100%）。 依据脑血管造影结果分析责任血管病变：64例TIA患者DSA检查
5、发觉脑血管正常8例。56例（87.5%）患者存在脑供血动脉狭窄或闭塞，共检出病变127处，颅外病变62处，颅内病变65处，脑供血动脉狭窄程度分析，有轻度狭窄47处（37%），中度狭窄30处（23.6%），重度32处（25.2%），闭塞28处（22%）。127处狭窄病变中，前循环病变79处，后循环病变48处。狭窄部位有粥样硬化斑块35例。详细狭窄部位分布，见表1。 讨 论 TIA病因目前尚未完全清晰，发病机制困难，大多认为主要有以下4种：微血栓-栓塞学说；血液动力学性末梢低灌注学说；血液黏度增高等血液成分变更；头臂干（无名动脉）、锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血，或颅内前后循环之
6、间发生盗血4。目前颅内、外动脉狭窄和动脉粥样硬化斑块的脱落引起的学说引起高度重视5。动脉狭窄常见的病因是动脉粥样硬化，当血管轻度狭窄时对脑供血影响较小，但当狭窄50%，则会影响血液动力学表现，一旦出现侧支循环障碍即导致低灌注性发生，特殊是当全身血液发生再安排或血压下降时，严峻狭窄部位的血流会更加削减，就会反复发生TIA，甚至发生脑梗死。本探讨发觉，颈动脉狭窄与颈内动脉系统TIA发生亲密相关，而椎基底动脉及锁骨下动脉的血管狭窄与椎基底动脉系统TIA的发生亲密相关。64例TIA的DSA检查，发觉符合TIA责任血管狭窄76.5%，提示颅内外血管狭窄是TIA的主要缘由。 本探讨DSA结果显示，TIA患
7、者狭窄类型以多部位、多支血管受累为主，这与动脉硬化的多病因、多危急因素有关。同时，由于是多部位、多支血管狭窄，故在大脑血流低灌注状态下，颅内外动脉、左右大脑半球、前后循环之间的血流速度、血管搏动指数、动脉灌注压更易出现不均衡变更，导致病变血管局限支配区域血流显著下降，出现TIA症状，加重脑组织缺血、缺氧，加速神经元坏死及缺血半暗带的形成，应在临床引起高度的重视。 颅内外动脉盗血引起颅内血流再安排也是大动脉狭窄性TIA的产生缘由，DSA发觉ICA-TIA可并存VB系统动脉狭窄或闭塞；反之，VB-TIA可并存ICA系统动脉狭窄或闭塞。当一侧动脉有严峻狭窄，可以通过Willis环获得代偿，在造影过程
8、中可见血流到达对侧，而同侧削减。本组1例颈内动脉TIA者，DSA可见双侧颈内动脉闭塞，前循环血流通过后交通动脉供血，基底动脉尖部有一动脉瘤。1例患者DSA显示双侧椎动脉狭窄90%，左侧大脑中动脉闭塞，但其临床仅表现为发作性眩晕，患者DSA结果，见右侧后交通增粗开放向后循环供血，右侧大脑前动脉通过吻合支向左侧大脑中动脉代偿，颈外动脉向颅内代偿，故患者的临床症状表现稍微。 全脑血管造影未发觉血管有明显病变的在颈动脉系统和椎动脉系统均可见，这类的病因可能与小血管病变，常规造影无法显示；血液成分异样；血管痉挛等有关。 总之，TIA是一种可以限制的脑血管病，是脑梗死的前兆，应主动找寻病因。颅内外血管狭窄
9、是TIA的主要缘由。对明确存在颈（椎）动脉狭窄的患者，依据狭窄部位及程度，主动选择颈动脉内膜剥脱术或血管内支架成形术等有效的治疗方法，削减TIA发作，防治脑梗死。 参考文献 1 Johnston sc,gress DR,browner WS,et al.Short-term prognosis after emergency deparement diagnosis of TIA.JAMA,2000,284:2901-2906. 2 中华医学会神经科分会.各类脑血管疾病诊断要点J.中华神经科杂志,1996,29（6）:379-380. 3 North American Symptomatic
10、Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid end arterectomy in symptomatic patient with higlr grade stenosis.N Engl J Med,1991,325（7）:445-453. 4 Weisberg LA.Clinical characteristics of transient ischemic attacks inblack patients.Neurology,1991,4（9）:1410-1413. 5 Spance J,Tamayo A,Diciccom M.Unstable carotid plaque.CM AJ,2002,166（9）:1189-1191. 表1 详细狭窄部位分布