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1、柴胡加龙骨牡蛎汤临床应用举隅:柴胡加龙骨牡蛎汤的临床应用 关键词 柴胡加龙骨牡蛎汤 心悸 失眠 癫痫 心神失常疾病临床常见，表现困难，西医治疗效果不佳。笔者用伤寒论柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗收效满足。现总结报告如下。 陈发性室上性心动过速 患者，女，31岁，2007年9月23日初诊。反复陈发性心悸5年。5年前，患者突受惊惊吓后出现心悸，胸闷，持续十多分钟后终止。此后上症常于心情不佳或夜休不好后发作。突然发生，突然终止。持续时间短则数分钟，长则数小时。有时数月一发，有时一天数发。发作时心悸，恐惊感，胸闷，气短，时间稍长则感气力、头昏。发作间隙一如常人。曾作Holter示陈发性室上性心动过速，发作时
2、心室率在150200次/分之间。近1周来发作较频，每天发作35次不等。就诊时刚有1次发作，持续约30分钟自止。患者形体肥胖，表情焦虑，面略苍白，心悸怔忡，难以自持，胸闷短气，口苦心烦，腹胀便秘，小便短黄，舌红苔黄厚腻，脉滑而疾数。此属中医心悸、怔忡范畴，辨证为痰火扰心，肝胆气郁，心气不足，拟清热化痰，镇惊安神，兼益心气为治，柴胡加龙牡汤加减。方药组成：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，党参20g，茯苓15g，枳实10g，大黄10g，桂枝5g，代赭石（先煎）30g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，黄连5g，瓜蒌壳10g。5剂，水煎服，每日1剂。服药后大便每日12次，心悸发作减为每
3、日12次，余症减轻。原方去大黄、加丹参15g，继服10剂，发作停止。后以十味温胆汤加减调理半月，随访2年未见复发。 患者心悸时作时止，又见胸闷心烦，舌红苔黄腻等，显属痰火为患。病变主要在心，涉及肝胆，因病程较长，发作较频，心胆之气也显不足，故用柴胡加龙牡汤去大枣之滋腻，加黄莲清心泻火，枳实行气化痰，瓜壳化痰宽胸，润肠通便，使痰热从大便而泻。药证相符，收效甚佳。 顽固不眠 患者，男，32岁，2005年11月3日初诊。半年前在石山采石，放炮炸岩时，山体滑坡，同伴3人死亡，患者也受轻伤，精神受到严峻刺激。自此惊惧担心，故致整日不眠。靠服安定片能睡23小时，睡中噩梦频频。久则精神困惫，痛不欲生。应用归
4、脾汤、酸枣仁汤、黄连阿胶鸡子黄汤、血府逐瘀汤、温胆汤等治失眠套方，终无显效。刻诊神情乏累，面色黯滞，夜不成寐，惊惧担心，头脑昏沉，心烦口苦，胸闷气短，肩膊酸沉，小便短黄，舌红苔黄腻，脉沉滑。此乃肝胆气郁，痰火扰心，柴胡加龙牡汤加减。方药组成：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，夏枯草10g，党参10g，大黄5g，桂枝5g，茯芩15g，丹参15g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，珍宝母（先煎）30g。7剂，水煎服，每日1剂，并协作心理疏导。药后不用安定片，每晚可睡12小时，然恶梦纷纭。余症减轻。原方加酸枣仁30g，继服15天，睡眠基本正常，随访半年，每晚基本能入睡56小时以上。 此
5、例患者起于突受惊吓，气机逆乱，肝失疏泄，津液失布，凝而为痰，蕴而化火，扰乱心神，故失眠，惊悸等诸症蜂起。因属痰热为患，故投归脾、酸枣仁、黄连阿胶鸡子黄等方无异隔靴搔痒。不因瘀血为患，故投血府逐瘀无效。而投温胆也无功者，因病重药轻，又少重镇之品故也。用本方恰合病机，故不专治失眠而失眠自愈。 癫 痫 患者，女，13岁，2006年8月6日初诊，反复神昏，四肢抽搐，口角流涎5年余，曾作脑电图，脑CT确诊为癫痫，不规律服用苯妥因钠、卡马西同等约近1年，仍偶有发作。近因成果不佳，与父母吵嘴后，心情抑郁，发作较前频繁。发作前常先感腹部有气上冲头面，继而头晕，随之昏倒，四肢抽搐，口角流涎，持续数分钟或10多分
6、钟后自行停止，转为昏睡。刻诊：形体虚胖，面色少华，神情抑郁，口苦心烦，夜寐不宁，纳食不香，舌质红，苔黄厚腻，脉滑。此乃肝胆气郁，痰火扰心，肝风内动，投以柴胡加龙牡汤加减。药物组成：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，党参15g，生姜10g，龙胆草5g，石昌蒲10g，胆南星10g，远志10g，天麻10g，全虫3g，蜈蚣3g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎30g（先煎），礞石30g（先煎）。7剂，水煎服，每日1剂。服药期间，仅发作一次，持续数分钟自止。药已中鹄，原方继进10剂。药后未见复发，继以益气养血，熄风化痰之品做成丸药常服，服药2年，追访至今，病无复发。 癫痫之疾，伏痰为其宿根。患者情志不舒
7、，肝胆气郁，蕴而化热，扰动伏痰，蒙闭心窍，引动肝风，故癫痫发作。投以柴胡加龙牡汤清热化痰，平肝熄风，以礞石易有毒之铅丹以下气消痰，平肝镇惊，加胆星、远志、石菖蒲化痰开窍，加天麻、全虫、蜈蚣熄风止痰，加龙胆草清肝火。药证合拍，快速限制发作。后以益气养血，化痰熄风之品缓图。徐灵胎在伤寒类方中说此方“能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”1，确为阅历之言。 讨 论 柴胡加龙骨牡蛎汤见于伤寒论太阳篇中篇第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不行能侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”2。本方主治较为困难，与典型柴胡证不甚相符，而用药寒热错杂，攻补兼施，不易理解。故后世医家对本方证颇多疑义
8、，甚至有言不敢用本方者。其实细致分析，本方所治多与心神失常，气机逆乱相关。基本病机是痰热扰心，肝胆失疏，病变脏腑主要在心与肝胆。方中用柴胡疏肝解郁；黄芩清肝胆之热；人参宁心壮胆；桂枝温通阳气，平冲降逆；大黄清热泻火，使痰热从大便而泻；半夏化痰，有冷静之功；茯苓宁心安神；大枣养血安神；龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，平肝息风。诸药全用，能疏肝解郁，清热化痰，宁心安神，对心神失常疾病有良好良效。现代临床广泛用于治疗精神分裂症、抑郁症、心脏神经官能症、脑外伤后遗症、更年期综合征、癫痫、失眠、动脉硬化症等，疗效卓著。笔者认为运用本方时应留意以下几点：多有受惊吓或情志抑郁史；临床症状困难多变，但多与心神失常相关，且少见器质性变更；必有口苦，心烦、失眠、舌红、苔黄腻、脉滑等相应痰热见证；铅丹的化学成分是化学分子式表示，多服久服有毒，可据病情代之以其他镇惊安神之品，如代赭石、生铁落、珍宝母、礞石等。 参考文献 1 徐大椿.伤寒类方M.北京:人民卫生出版社,1988:254. 2 陈亦人.伤寒论译释M.第3版.上海:上海科学技术出版社,1997:564-565.