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1、试论直肠癌理想的治疗方式:直肠癌手术方式 R735 A16723783(2011)04024002 近年来，我国大肠直肠癌发病率正呈上升趋势，成为常见的十大恶性肿瘤之一。虽然如今有很多新药针对直肠癌的治疗，可是手术是唯一可治愈机会。1940年以前，直肠癌切除再做吻合并不是一个很常规的手术，当时直肠癌手术都要做永久性的肠造瘘。近二十年来直肠癌手术技术的更新进步及肠吻合器的独创，大部分直肠癌都可以干脆切除再做吻合。目前直肠癌的治疗原则有一些变更，有一部份的肿瘤必需先进行术前放射线及化学治疗后再开刀，所以手术前病患须要接受经直肠超音波、核子共振或计算机断层检查来评估肿瘤侵扰程度再做治疗的确定。术前放
2、射线及化学治疗不只能提高保留肛门的机会，而且可以降低局部复发的机率。文中试论如何对中位及低位(指骨盆腹膜转折以下的部分，也许离肛缘1012cm的直肠)直肠癌的病患如何赐予正确的术前评估及如何选择正确及志向的外科治疗方式。 一 术前评估 1 病史： 面对一个直肠癌的患者，具体的记载病史，对外科医生很有帮忙。比方说，当病人告知你他有里急后重的状况，通常是一个较大的直肠肿瘤。若病患告知你他排便时有感觉到痛，这个肿瘤很可能侵扰到括约肌或骨盆腔。除此之外，必需了解病患的肛门功能，因为若要做保留肛门的手术，病患必需拥有一个良好的肛门功能，不然术后肛门的功能会更差。 2 术前理学检查及直肠镜的重要性： 评
3、估 直 肠 癌 的 患 者 ， 经 肛 门 直 肠 指 诊 (DRE)很重要，DRE可知道肿瘤的位置、肿瘤的大小、肿瘤与肛门括约肌的关系、肿瘤与骨盆里器官的关系(如在女性患者肿瘤是否侵扰到了子宫、膀胱或阴道；在男性患者需考虑的是摄护线及膀胱是否被侵扰到了)，及也许了解肿瘤侵扰的深度。有了以上的这些信息医生可以正确的选择治疗方式。DRE也许也可以知道肛门的功能，若肛门的功能不好的病患，保留肛门的手术就不太适合。硬式乙状结肠镜检查可以知道肿瘤的的确位置，必要时还可以再做一次切片检查。在门诊除做DRE之外，再加上硬式乙状结肠镜检查就能够的确的告知病患疾病状况，如是否能够做保留肛门的手术或是否须要做短
4、暂性人工造口等讯息。 3 大肠镜检查：为何要做大肠镜检查？术前结肠必要接受完整的评估，除了切片检以外可以知道是否有其它的病变，如良性息肉或恶性肿瘤。依据报告，病人同时拥有癌症及良性息肉的机率大约是13%-62%，病人同时拥有两个大肠直肠癌的机率大约是2%-8%。也因此，大肠镜检查扮演很重要的角色。 4 术前直肠癌的临床分期： 虽然手术是唯一能够治愈直肠癌的方法，但在作根除性切除手术之前，肯定要作术前的分期评估。除了常规的检查之外，通常可以运用现代的影像工具来帮忙评估肿瘤侵扰的程度或是否有远程转移的迹象。这一些检查工具包括有3D 360直肠超音波、计算机断层扫描及核子共振扫描。作完检查及评估之后
5、可以建议病患接受术前放射线及化学治疗后再选择开刀方式或干脆径行手术。目前本院运用3D 360直肠超音波作为评估直肠癌病患手术前临床分期的主要工具，该检查不但可以精确探测肿瘤对直肠壁的侵扰程度，并且可以显示出直肠旁的淋巴肿大及同时作切片检查。它的附带价值是比计算机断层扫描及核子共振扫描便宜，而且在门诊即可立刻检查很便利。可是它无法像计算机断层扫描及核子共振扫描可以评估整个腹腔内的状况，只能针对中低位的直肠癌作评估，而且它的精确度会因操作者而异。计算机断层扫描无法评估肿瘤对直肠壁的侵扰程度，但可以评估肿瘤有没有扩散到肺部或肝脏及直肠与局部器官的关系。核子共振扫描其实也是不错的工具选择，可是比较没有
6、经济效应。 二 直肠癌手术原则 治疗直肠癌须要依据肿瘤的位置、大小，病理的细胞的分化、性别、年龄乃至骨盆腔解剖来确定。其次，要考虑病人的健康情形尽量避开术后严峻的并发症。除了早期的直肠癌可以作局部切除之外，一般直肠癌治疗是以肿瘤全部切除手术为原则。若已经转移的病患，如病患的身体状况不错的话应当将肿瘤切除，这样可以避开肿瘤所产生的并发症，如堵塞或出血。除非病患的身体状况很差无法接受任何麻醉，或主要的肿瘤很小但转移的状况很厉害，而且病患的生命预期在短期间就结束者，像这一类的病人手术就不是一个很好的选择。 直肠癌的手术较为困难，必须要考虑局部复发的问题，许多的病人死于局部复发而不是远程转移，所以若非
7、专业通常无法将癌症清除干净，由其中低位直肠癌的病患。针对中低位直肠癌的病患目前专业的医生都采纳全直肠系膜切除的方式(TME)来做手术，不管在直肠低位切除手术或腹部会阴联合切除手术都采纳这种手术方式。TME是精准的将全部直肠切除这样的手术除了削减局部复发率及提高存活率之外，而且保留自主神经的功能可以改善病人术后排便的功能。全直肠系膜切除的坏处是，这种手术时间较长而且接吻处渗漏的机会较高，尤其在距离肛门缘36cm的吻合处渗漏率可高达17%。所以目前许多的专家都会作一个短暂性的造口来削减吻合处渗漏后的并发症。 三 手术方式的选择 治疗直肠癌的方法越来越多及困难，可以选择简洁的局部切除到经腹部手术甚至
8、于目前争议性最大的腹腔镜手术都要依据病情的需求来做确定。目前的手术准则如下： 局部切除：适用于全部T1没有淋巴转移的病患或身体状况不适合接受麻醉或开腹手术的T2 病患。 正常以T2-T3甚至于T4的病患都需接受全直肠系膜切除手术，依照医生手术技巧的娴熟要采纳传统或腹腔镜手术都可以。 本院大多数的直肠癌都采纳腹腔镜手术，我们认为这是一个不错的方法尤其针对骨盆腔较狭窄的病患。 四 结语 面对直肠癌的病患是很麻烦的，每个病患都不一样，必需针对个案来治疗，主要是要降低局部复发率、削减远处转移及最重要的是持续病患的生命。 参考文献 1 https:/crs.cph.ntu.edu.tw/crs_c/annual.html 2 Floyd CE, Stirling CT, Cohn I Jr. Cancer of the colon, rectum and anus: review of 1,687 cases. Ann Surg 1966;163(6):826-837 3 Heald RJ. The Holy plane of rectal surgery. JR Soc Med 1988;81(9);503-508