安全资料表格.docx

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1、安全资料表格 安 全 资 料 表 格 企业平安管理人员花名册 单位（部门、项目部）： XA/A3-1 序 号 姓 名 性 别 年龄 文化 程度 工作部门 职务 职称 从事岗位/年限 执业证件名称 证件编号 发证/复审时间 备 注 要求：项目部管理人员花名册里面的人员必需是招投标文件上的人员，假如与招投标人员不一样时，在办理前期手续的时候就要做人员变更手续，将变更文件放置人员花名册第一页，在以下的资料文件中出现的人员签字必需与花名册相符，而且签字必需是同一字体，中途不得变换字体。出示的管理人员证件均在有效期内，项目经理与专职平安员双证齐全有效，加盖公司公章。做一次。 注：本表附岗位证书复印件 填

2、表人： 企业平安生产特种作业人员花名册 单位（部门、项目部）： XA/A3-2 序 号 姓 名 性 别 年龄 文化 程度 参与工作时间 特 种 工 种 名 称 及 取 证 情 况 备 注 工种名称 年限 级别 证件名称 证件编号 发证/复审时间 要求：收集到的特种工作业人员证件均在有效期内，复印件要清楚、干净，在证书复印件上加盖公章，此表填写完整。（特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、信号工、司索工、施工外用电梯司机、大型机械及运输车辆的行车证）。做一次。注：本表附岗位证书复印件 填表人： 施工企业平安教化(培训)记录 单位（部门、项目部）： XA/B2-1 序 姓 名 性别 年龄

3、 文化程度 所在单位(部门) 职务/职称 培训 类别 已 持 证 情 况 培 训 情 况 备 注 证件名称 证件编号 取得时间 培训名称 课时 结业形式 证书号 要求：对本项目全部作业人员 危急品运用与保管检查记录 单位（部门、项目部）： XA/B5-8 序号 危急品名称 危急 性质 生产（供货） 单位 购置 时间 保管地点 库存数量 检 查 情 况 备注 管理制度与防范措施 入库检查验收记录 出库批准手续 定期检查报告状况 保管 责任人 要求：将施工现场、库房、生活区所存放的危急品列入此表中，每月填报。负责人 项目经理签字 平安责任人 项目经理签字 检查人 平安员签字 检查时间 年 月 日

4、施工现场职工伤亡事故月报表 单位（部门、项目部）： XA/B6-2 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 备 注 事 故 类 别 物 体 打 击 触 电 机 械 伤 害 起 重 伤 害 高 处 坠 落 中 毒 和 窒 息 火 灾 和 爆 炸 坍 塌 车 辆 伤 害 其 他 伤 害 合 计 死 亡 要求：表格中全部方格处都填写为“0”；将“补充资料”中的本月职工平均人员填写上，剩下空处均填写“0”。每月填报。重 伤 轻 伤 补充 资料 1. 本工地本月全部职工平均人数 人, 负伤者全月歇工总工日 工日, 负伤频率 。2. 本月事故造成经济损失 元。3. 企业职工以外人员: 死亡

5、 人， 重伤 人； 其他人员死亡 人， 重伤 人。4. 开工初累计：死亡 人，重伤 人，轻伤 人；歇工总工日 工日，负伤频率 ，经济损失 元。工地负责人 项目经理签字 填表人 平安员签字 实际报出日期 年 月 日 工程项目部平安生产资金支出记录 XA/C3-1 工程名称 结构/层数 工程造价 工程干脆费 平安生产经费主要来源 由甲方支付 经费总额 序 时 间 支 出 项 目 名 称 金 额 资金来源 经办人 批准人 单（凭）据号 备注 材料员 项目经理 要求：全部在平安上支出的资金必需要开具收据或发票，必需留有复印件，将单号填写在此项中。主体和装修阶段的分开做。 本页合计： 负责人 项目经理签

6、字 审核人 技术负责人签字 制表人 平安员 工程项目部危急源识别与风险评价结果一览表 单位（部门、项目部）： XA/D1-2 序 区域 活动项目 危 险 源 名 称 可能导致的事故 评价方法 风险级别 限制措施 要求：1、要将施工现场从基础、主体到装饰装修的全部危急源写清晰，记录完整；2、将生活区、加工区（钢筋、木料、焊件）的危急源填写完整，按工程施工的进度及特点每月填报。 批准人 项目经理签字 审核人 技术负责人签字 制表人 平安员签字 编制时间 年 月 日 工程项目部运用机械设备（机具）一览表 单位（部门、项目部）： XA/D9-1 序 机械设备（机具）名称及型号 商标、产地 (制造单位)

7、 设备编号 产权人 进场时间 设备完好状况 运用部位 （配备施工队、班组） 责任人 备注 要求：此栏填写机具设备的名称及型号。做一次。 要求：此栏填写设备编号。如下示例： 谁用机械谁负责! 责任到人 ！ 钢筋切断机 QDJ-1 钢筋弯曲机 WQJ-1 项目经理 设备管理员 制表人 平安员签字 年 月 日 工程项目部运用机械设备（机具）修理（保养）安排 单位（部门、项目部）： XA/D9-2 序 机械设备（机具） 名称及型号 商标、产地 (制造单位) 设备编号 进场时间 维 修 保 养 内 容 及 要 求 责任人 备注 要求：大型机械、型机具都要每半个月做一次修理、保养，修理保养内容及要求根据保

8、养的机械或机具分别制定。做一次。 项目经理 设备管理员 制表人 平安员签字 年 月 日 机械设备操作交接班记录 单位（部门、项目部）：新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司 XA/D9-6 工程名称 乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-8#地下车库（A、B区）、1#楼、7#楼 设备名称型号 机长 交 接 记 录 交接时间 本班设备作业项目及内容 本班设备运行状况 下一班应留意的事项 交班司机 接班司机 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 文明施工现场规划平面图 XA/F

9、1-2 （工程名称） 制 图 绘图人签字 审 核 项目经理签字 工程项目部重大不利环境因素识别与限制措施清单 单位（部门、项目部）： XA/F2-1 序 区域 活动项目 不利环境因素名称 可能导致的影响 评价方法 影响级别 限制措施 要求：根据集团公司下发的“危急源汇总与风险评价记录表”、“不行接受风险及限制策划清单表”中的内容并依据现场实际状况进行界定并仔细填写此表。做一次。 批准人 项目经理签字 审核人 技术负责人签字 制表人 平安员签字 编制时间 年 月 日 工程项目监理机构监理人员花名册 单位（部门、项目部）： XA/G1-1 序 号 姓 名 性 别 年龄 文化 程度 职称 职务 从事

10、岗位/年限 注册监理工程师证件（上岗证）名称及编号 发证/复审时间 平安教化证书号 备 注 要求：收集监理单位人员证件复印件并加盖监理单位公章，证件均在有效期范围内，仔细填写此表。做一次。注：本表附岗位证书复印件 填表人：资料员签字 工程项目平安生产特种作业人员审查表 单位（部门、项目部）： XA/G2-4 序 号 姓 名 性 别 年龄 文化 程度 参与工作时间 特种作业持证和身体条件审查状况 审查看法 特种作业项目 证件名称 证件编号 发证/复审 时间 身体状况 要求：将收集到的证书按此表要求进行填写，要完整、字迹清楚，并打报验表报监理单位审查、签字。做一次。 施工单位自查看法： 项目平安员

11、： 项目经理： 年 月 日 监理机构审查看法： 监 理 员： 专业监理工程师： 年 月 日 新疆建筑工程平安监督状况统计表 填报单位： （盖章） （地州、市、县） XA/H4-2 单 位 工程 总数(项) 自年初累计平安监督状况 监督 覆盖率 (%) 自年初累计平安监督检查状况 平安文明施工现场创建 平安事故 意外损害保险 备 注 个数 (项) 建筑 面积 (万m2) 工程 造价 (万元) 上年结转 今年开工 工程 个数(项) 建筑 面积 (万m2) 查处 隐患(处) 整改 通知单 (张) 停工 通知单 (张) 达标 创自治区级 重伤 死亡 工程 数(项) 建筑 面积 (万m2) 工程 造价

12、(万元) 投保 额 (万元) 投保率 (%) 个数(项) 面 积 (万m2) 个数(项) 面 积 (万m2) 个数(项) 面 积 (万m2) 个数(项) 面 积 (万m2) 事故数 (起) 人数 (人) 事故数 (起) 人数 (人) 甲 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 合计 地州站 市站 县站 单位负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日 注：本表可依据须要按A3印制 施工企业平安生产嘉奖与惩处记录 XA/B1-2 单位（部门、项目名称） 负责人 项目经理签字 日 期 事由概

13、述 奖惩内容 通知单号 签发人 发生就做，不发生就不做。 新入厂（场）工人三级平安教化记录 XA/B2-2 项目 序号 教化内容 起止时间 授课人 课时 授课地点 受教化人签字 1 公司 级教 育 1.党和国家的平安生产方针、政策。2.平安生产法律法规、标准和规范、规程等。 3.本单位施工过程及平安生产制度、平安纪律。4.本单位平安生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训。5.发生事故后如何抢救伤员，排险、爱护现场和刚好进行报告。例：2016年3月15日至2016年3月17日 平安部负责人 12 要求：将各班组人员签字分纸张签，如：钢筋班组、模板班组、电工班组等。2 工程 处(队、项目)

14、教化 1.本单位施工特点及施工平安基本学问。2.本单位（包括施工生产现场）平安生产制度、规定及平安留意事项。3.各工种平安技术操作规程。4.高处作业、机械设备、电气平安基础学问。5.防火、防毒、防尘、防爆学问及紧急状况平安处置和平安疏散学问。6.防护用品发放标准及运用基本学问。 项目经理或平安员 8 3 班组 级教 育 1.本班组作业特点及平安操作规程。 2.班组平安活动制度及纪律。3.爱惜和正确运用平安防护装置（设施）及个人劳动防护用品。4.本岗位易发生事故的担心全因素及防范对策。5.本岗位作业环境及运用的机械设备、工具的平安要求。 劳务班组长 4 建筑施工企业平安防护、临时设施费统计表 X

15、A/B3-3 企业名称 经济类型 资质等级 上年施工产值 在册人数 上年竣工面积 平安防护费提取金额 临时设施提取金额 序号 名 称 数 量 金 额 备 注 要求：主要填写用于项目部全部关于平安防护、临时设施的材料、设备及各类用具的填写。分为基础、主体、装修三个阶段。 负责人 项目经理 签字 审核人 技术负责人签字 填表人 平安员 签字 填表 时间 年 月 日 专项平安技术方案专家论证纪要 XA/B4-3 工程名称 建筑地址 结构类型/层数 建筑面积 开工时间 论证时间 专项平安技术方案名称 论证项目及评语 技术路途 方案可行性 标准、规范符合性 计算公式、数学模型 平安验算及风险程度 其它

16、论证 看法及结论 专家组长签名： 附:本方案专家论证报告（看法书） 年 月 日 专 家 签 字 栏 序 姓名 年龄 专业职称 从事专业 所在单位 签名 建筑施工企业平安管理检查记录 XA/B5-2 受检单位 检查日期 年 月 日 单位负责人 平安责任人 平安管理职责与管理内容要求 检查状况记录 检查结果 检查 看法 或 建议 检查负责人： 年 月 日 企业平安主管领导 意 见 领导签名： 年 月 日 建筑施工企业平安生产检查记录 XA/B5-3 受检单位 检查日期 年 月 日 单位负责人 平安责任人 生产类型及产品 所建建筑物的类型，如：商务综合楼、小区住宅楼、配套设施等。 平安检查内容及项目

17、 检查状况记录 检查结果 要求：对施工现场全方位进行平安检查： （内容包括：施工作业区域、配电室、材料加工区域、办公区、生活区、材料库房、材料堆放区、塔吊及施工升降机等）； （项目包括：架体搭设、模板支撑、临边、洞口防护、配电箱接线、材料加工区域的设施是否平安、材料堆放是否满意场地须要、施工现场是否满意消防平安、塔吊及施工升降机是否平安牢靠等）。要求：写清晰每一项在检查过程中的状态，记录时文字清楚、流畅。每隔十五天进行一次检查。要求：检查每项是否平安！ 检查 看法 或 建议 检查负责人：项目经理签字 年 月 日 企业平安主管领导 意 见 领导签名：平安部领导签字 年 月 日 施工平安交底与实施

18、状况检查记录 XA/B5-4 受检单位 检查日期 项目经理 专业工长 施工队(班组) 负 责 人 平安交底项目 交底人、交底时间、受交底人数 受交底方实施交底状况检查记录 1 平安施工组织设计交底 是否根据“平安施工组织设计”及规范的要求进行施工及平安防护？ 2 平安专项施工方案交底 3 平安施工技术措施交底 4 平安施工技术交底 要求：在此分工种、分开进行交底，此表在施工作业起先前做一次。例：模板工 5 其它平安交底 检查 看法 或 建议 项目平安员： 年 月 日 签字栏 交底人 技术负责人签字 项目经理 平安员 作业队(班组)长 模板班组长签字 停工、休假前平安检查记录 XA/B5-5 受

19、检单位（项目） 检查日期 负责人（项目经理） 平安责任人 停工检查类型 季节性（冬期停工） 休假（法定大假） 施工条件不满意（欠资、待料） 停工缘由 停工时间 年 月 日至 年 月 日 检 查 项 目 及 检 查 结 果 1 用电及用电设备检查 2 防火平安及消防器材检查 3 危急品封存或移交状况 4 机械设备退场或爱护措施 5 要害部位爱护与防范措施 6 值班安排及应急方案 检查 看法 或 建议 检查负责人：平安部负责人签字 年 月 日 受 检 方 负 责 人 项目部人员 检 查 方 负责人 平安部人员 值班领导 项目部人员 检查人员 平安部人员 企业平安用电检查记录 XA/B5-6 受检单

20、位（项目） 检查日期 负责人（项目经理） 平安责任人 检查区域 办公区 生产区 生活区 大型活动 检查类型 例行周期检查 节假日检查 检查时间 年 月 日至 年 月 日 检 查 项 目 及 检 查 结 果 1 供电线路及架（敷）设 毎半个月做一次。2 变配电设备 3 分电箱与接线 4 用电设备接线与绝缘、接地 5 防漏电爱护装置 6 防火平安及消防器材 7 值班安排及应急方案 检查 看法 或 建议 检查负责人：平安部负责人签字 年 月 日 受 检 方 负 责 人 项目经理 检 查 方 负责人 平安部人员 值班领导 项目部人员 检查人员 平安部人员 施工企业平安设施检查记录 XA/B5-7 受检

21、单位 生产类型 单位负责人 平安责任人 检查类型 检查日期 年 月 日 检 查 项 目 检 查 情 况 记 录 1 防火 平安 生产、办公、生活区域的消防设施，警示标识，疏散通道，报警通讯，用火管理等 每半个月做一次。2 防盗 设施 防盗设施，全监护等 3 用电 平安 变、配电设备，输电线路，分电限制，过载、漏电爱护，用电设备及接地接零防护等 4 机械设备平安防护 生产机械完好状态，机械设备防护装置，机械保养与维护等 5 要害部位防护设施 有毒、易燃、易爆等物品存放与防护设置符合要求 6 其他 检查 看法 检查负责人：项目经理签字 年 月 日 主管领导看法 签名：平安部领导签字 年 月 日 消

22、防平安设备、器具检查记录 XA/B5-9 受检单位 消防责任人 单位负责人 检查日期 年 月 日 检查范围 办公场所 生活区 生产（加工）区 施工现场 其它区域 检 查 记 录 检 查 项 目 检查状况记录 1 消防制度和应急预案 每半个月做一次。2 火警监控与报警系统 3 器材设置位置与配置 4 消防栓、灭火器完好 5 动火审批与监护措施 6 重点防火区管理 7 消防通道 8 义务消防队建立与演练 9 其他 存在问题与 整改 看法 平安员： 检查负责人： 年 月 日 整改结果验证 责任单位负责人： 检查验证负责人： 年 月 日 施工企业平安保卫检查记录 XA/B5-10 受检单位 乌鲁木齐综

23、合保税区园区开发项目（二期）-8#地下车库（A、B区） 保卫责任人 陈淑萍 单位负责人 陈新革 检查日期 年 月 日 检 查 记 录 检 查 项 目 检查状况记录 1 平安保卫制度与责任落实 2 保卫培训与演练 3 重点防护部位保卫与监控 4 出、入管理与登记 5 防护设施完好程度 6 平安巡逻 7 平安值班与交接班记录 8 其 它 存在问题与 整改 看法 平安员： 检查负责人： 年 月 日 整改结果验证 责任单位负责人： 检查验证负责人： 年 月 日 建筑施工企业平安生产条件自我评价表 XA/B7-1 单位名称 新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司 资质等级 单位负责人 张爱平 平安生产许可

24、证书编号 平安主管领导 陈新革 平安专职部门负责人 侯立新 检 查 记 录 评 价 项 目 评 价 情 况 记 录 1 建立完善的平安生产责任制度、平安生产规章、规程 做一次。2 平安生产资金保障制度与实施效果 3 平安专职机构与专职平安管理人员配置 4 主要负责人、项目负责人、专职平安管理人员考核与上岗 5 特种作业人员专业考核、执证上岗 6 平安管理与平安生产教化、培训完成规定课时与内容 7 从业人员工伤保险、危急作业人员意外损害保险 8 办公、生活、作业场所平安防护与机械平安防护 9 职业危害防治措施与平安防护用品配备 10 对危急性较大的工程项目及施工现场易发事故预防、监控措施及预案

25、11 生产平安事故应急救援预案、组织和必要的救援器材设备配备 12 法律法规规定的其他条件 自我评价结论 评价人员：项目经理签字 评价负责人：侯立新 年 月 日 建设工程施工平安生产评价报告 XA/B7-2 工程名称 结构层次 施工地点 建筑面积 开工日期 竣工日期 建设单位 监理单位 施工单位 平安生产许可证号 企业法人 平安考核证编号 项目经理 平安考核证编号 技术负责人 平安考核证编号 平安员 平安考核证编号 平安监督员 监督证书号 平安生产条件分项评价记录 分项 评价内容 评 价 情 况 应得分 扣减分 得分 权数 实得分 1 平安生产管理制度分项 100 0.3 2 资质、机构与人员

26、管理分项 100 0.2 3 平安技术管理分项 100 0.3 4 设备与设施管理分项 100 0.2 5 平安生产业绩单项 100 1.0 平安生产 评价评述 综合得分 平安评价汇签 施工单位 负责人 评价人员 组 长 成 员 成 员 施工单位平安保证体系审查表 单位工程名称 工程地址 监 理 单 位 项目总监 施工许可证号 平安生产许可证号 有效期至 年 月 日 总承包施工单位 职 务 姓 名 专业职称 证书名称 证书号 担当项目平安管理岗位 企业法人 平安负责人 项目经理 技术负责人 平安负责人 电气负责人 机械负责人 施工平安管理制度名称（附后）： 施工分包 分包单位名称 负责人 资质

27、证书号 平安责任人 平安生产许可证号 有效期 主要危急源识别与防范措施 要求：主要写清晰施工现场的主要危急源，并写明对这些危急源进行防范措施的方法，报监理单位审查。主要危急源识别详见：“危急源汇总与风险评价记录表”、“不行接受风险及限制策划清单表”。做一次。审查看法 监理机构： 总监理工程师： 年 月 日 平安监督机构： 项目监督负责人： 年 月 日 XA/C1-1 施工现场平安教化活动记录 XA/C2-1 项目名称 项目经理 活动时间 平安负责人 平安员 教化方式 面授 讲授人 平安教化内容： 假如内容少可以写进来，假如内容多了就要在此表后附平安教化的内容。 平安教化分：加强正确运用劳动爱护

28、用品的平安常识的教化、季节性教化、节假日前夕的平安教化，或是项目部组织的定期平安教化、亦或是施工现场采纳新技术、新工艺、新设备、新材料施工时，必需进行平安教化培训，保证施工人员熟识作业环境，驾驭相应的平安学问技能。定期与不定期平安教化。 接受教化作业队（班组） 作业项目 应到人数 实到人数 负责人签字 活动效果评价 注：是否达到预期的效果，使作业人员都能从今次教化中相识到平安的重要性。 项目平安负责人： 项目经理： 年 月 日 班前平安活动记录 XA/C2-2 工程名称 作业部位 班组名称 活动方式 活动时间 参与人数 工 作 内 容 每天填写。 平安 措施 及注 意事 项 可以机打在里面！

29、天气状况 气温 班组长签字 班前平安活动记录 XA/C2-2 工程名称 作业部位 班组名称 活动方式 活动时间 参与人数 工 作 内 容 平安 措施 及注 意事 项 天气状况 气温 班组长签字 工程项目平安防护、临时设施费统计表 XA/C3-2 工程名称 结构/层数 合同工期 年 月 日至 年 月 日 实际开工日期 年 月 日 工程总造价 工程干脆费 平安防护费提取金额 临时设施提取金额 序号 时 间 支 出 项 目 名 称 数 量 金 额 备 注 分主体与装修阶段。 本页合计： 负责人 项目经理 签字 审核人 技术负责人签字 制表人 平安员签字 填表日期 年 月 日 工程分包单位平安保证体审

30、查表 单位工程名称 工程地址 分包单位名称 单位负责人 分包项目名称 分包负责人 企业资质等级 平安生产许可证号 有效期至 年 月 日 分包施工单位及项目人员 职 务 姓 名 专业职称 证书名称 证书号 担当项目平安管理岗位 企业法人 平安负责人 项目经理 技术负责人 平安负责人 电气负责人 机械负责人 施工平安管理制度名称（制度附后）： 主要危急源识别与防范措施 要求：主要写清晰分包单位在施工时发生的主要危急源，并对危急源实行怎样的防范措施，由分包单位报总包单位进行审查。做一次。 审查看法 项目审查看法： 项目平安员： 项目经理： 年 月 日 总承包企业审查看法： 平安部门负责人： 平安生产

31、主管领导： 年 月 日 XA/C4-1 平安防护设备、材料、用品选购安排表 XA/C4-2 工程名称 结构/层数 合同工期 年 月 日至 年 月 日 实际开工日期 年 月 日 项目经理 项目平安员 序号 采 购 项 目 名 称 用途 数量 预料金额 安排进场 时间 备注 要求：基础做一次，主体每两层做一次，此表的主要作用是预料上两层施工时所须要的平安防护材料及运用数量。 负责人 项目经理 签字 审核人 技术负责人签字 制表人 平安员签字 填表日期 年 月 日 施工平安设备、材料进场验收记录 XA/C4-3 工程名称 乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-7#楼 生产厂家 常州市顶安劳保用品有

32、限公司 产品名称 平安帽 供 应 商 乌鲁木齐宏源永安塑业有限公司 规格、型号 / 进场数量 500顶 检验数量 8顶 检测工具名称 / 检验日期 2017年3月30日 验 收 记 录 质量证明文件检查 状况 备（附）件 检查状况 平安防护装置检查状况 包装、外观完整状况 其它 平安 性能 检验 (复核) 结果 检验（复核）项目 检验（复核）看法 1 规格型号符合标准规定 2 技术性能满意要求 3 限制、操作系统灵敏 4 电气绝缘与接地装置牢靠 5 平安防护装置完整、牢靠 验收 结论 验收人： 年 月 日 供方 看法 签名： 施 工 单 位 物资管理员 安 全 员 项目经理 施工平安设备、材料进场验收记录 XA/C4-3 工程名称 乌鲁木齐综合保税区园区开发项目（二期）-7#楼 生产厂家 山东滨州恒迈尼龙化纤制品有限公司 产品名称 平安带 供 应 商 乌鲁木齐宏源永安塑业有限公司 规格、型号 / 进场数量 300根 检验数量 3根 检测工具名称 / 检验日期