《坏疽性胆囊炎.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《坏疽性胆囊炎.docx（4页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、坏疽性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎是由急性单纯性胆囊炎发展而来的。其病程凶险，易并发中毒性休克和多器官功能障碍综合征(MODS)，重者可威逼病人生命。19932003年我们共收治45例，通过回顾性分析，报告如下。 资料与方法 一般资料：本组45例，男26例，女19例；年龄4281岁，以5470岁为多发；平均住院14天。全组中29例发病前有饱餐、进油腻食物史，22例为夜间发病。发病初期为突发右上腹阵发性绞痛，其中23例放射至右肩部、肩胛部或背部，伴有恶心、呕吐等消化道症状。随着病情发展，难受转为持续性并阵发性加剧，少数病例为持续性剧痛。部分病例出现寒战高热及轻度黄疸。全部病例均有不同程度的压痛、反跳
2、痛及肌惊慌，Murphy征阳性，33例可扪及肿大而有触痛的胆囊。9例出现低血压。B超和(或)C提示胆囊结石36例，其中合并胆总管结石11例。 并发症：28例合并冠心病，9例合并糖尿病，19例合并慢性支气管炎，5例合并脑血栓，21例合并高血压。 治疗：本组病例均手术治疗，行胆囊切除37例，其中同时行胆总管切开取石、型管引流11例，余8例行胆囊造口术。 结果 经主动治疗和良好的围手术期处置，44例获救。1例76岁病人术后出现感染性休克和MODS而死亡。 探讨 胆囊炎分急性和慢性两种，临床上多见，尤以肥胖、多产、40岁左右的女性发病率较高。急性胆囊炎发病与胆汁淤滞和细菌感染亲密相关。主要致病菌为大肠
3、杆菌（占60%70%）、克雷伯菌、厌氧杆菌等革兰阴性菌，多由肠道经胆总管逆行进入胆囊，少数经门静脉系统至肝，再随胆汁流入胆囊。慢性胆囊炎一部分为急性胆囊炎迁延而致，但多数既往并无急性发作史。约70%病人伴有结石。由于胆石刺激，加上在长期慢性炎症的基础上有过反复多次的急性发作，可使胆囊萎缩或囊壁纤维组织增生肥厚，终致囊腔缩小、功能丢失。 临床表征：急性胆囊炎不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，因高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于使小胆石滑入并嵌顿胆囊管。主要表现为右上腹持续性难受、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。腹部检查发觉右上腹饱满，胆囊区腹肌惊慌、明显压痛
4、、反跳痛。慢性胆囊炎症状、体征不典型。多数表现为胆源性消化不良、厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑尾炎近似；有时因结石梗阻胆囊管，可呈急性发作，但当结石移动、梗阻解除，即快速好转。查体，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。 急性胆囊炎患者偶需做C检查。除可发觉胆囊管或胆囊结石外，诊断主要依据：胆囊扩大；胆囊壁普遍性增厚，且增加扫描时可见胆囊明显强化。这两种现象对确诊缺一不行。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻,或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的错觉。故其鉴别诊断需结合临床症状。化脓性胆囊炎胆汁C值可20U。胆囊四周炎，胆囊壁
5、与肝实质界面不清或于胆囊四周显示为低密度环，系由肝组织继发性水肿所致。若系胆囊穿孔，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。慢性胆囊炎常与胆石并存。C除胆囊壁普遍增厚和增加扫描显示为壁强化外，胆囊大多扩张不良或缩小。若四周粘连，则可见胆囊皱褶变形。应当指出的是，如无胆石存在，C难以确定胆囊缩小是生理性还是病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则C易于诊断。若造影显示壁厚且扩张不良的胆囊不显影，而胆管却良好显影，可确定为慢性胆囊炎。C在胆道造影不常用。 急性坏疽性胆囊炎是一种较为严峻的急性胆囊炎，因其发病急、病情重、发展快而又经常合并内科多种疾病，且
6、患者多为中、老年人，机体功能低下，应激反应迟钝，一旦疾病发作则病情快速恶化，出现中毒性休克、胆囊化脓、坏疽、穿孔。 年轻患者一般较易诊断，但老年人由于腹肌萎缩，临床体征常不典型，加之老年人多有心血管系统疾病，全身动脉硬化，更易出现胆囊血运障碍而致坏疽。其他内科疾病如糖尿病等严峻影响机体对急性炎症的反抗实力，使病情更加难以处理。 急性坏疽性胆囊炎多数是由于胆囊结石堵塞胆囊管，造成胆囊内压力上升，胆囊壁张力增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血、坏疽。少数包括非结石性胆囊坏疽，病因不非常清晰。 本病诊断一般不难，依据胆囊炎病史及超声或C提示肿大的胆囊或合并结石，以及右上腹出现局限性腹膜炎体征，多
7、提示胆囊已经坏疽。 从本组病例可以看出，急性坏疽性胆囊炎以老年人发病居多，且多合并有重要脏器的功能变更，病人反应往往比较迟钝，一旦出现血压下降可快速进入不行逆的休克状态。 因此，在手术前结合病人的心、肺、肝、肾、脑等重要器官的状况，遵从精确评价、坚决处理、重点打算的原则，最大限度地提高病人对手术的耐受性。 急性坏疽性胆囊炎病程较凶险，重者可发生感染性休克。一旦确诊应首选手术治疗，行胆囊切除术。 但对病人全身状况差，局部解剖关系不清者，为确保病人平安，力求短时间内解决问题，宜选用胆囊造口术，3个月后依据病人全身状况确定是否再行胆囊切除术。术中依据胆总管状况，同时行型管引流术。 参考文献 1 卢现霞，吴玉敬.急性坏疽性胆囊炎52例临床分析.河北医药，2006，34（12）.